撰文｜申佳

近日，李克強總理主持的國務院常務會議釋放出信息，將常態(tài)化、制度化開展藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，進一步降低患者醫(yī)藥負擔。

事實上，公眾關注的骨科耗材、藥物球囊、種植牙等，已分別在國家和省級層面開展集采。而牽涉到DRG按病種付費，醫(yī)院選擇「國采」外產品的可能性越來越小。

集采前，骨科作為醫(yī)院里支柱科室，是創(chuàng)造醫(yī)院營收的中流砥柱。如今，這一局面已一去不復返了。

相關數(shù)據顯示，集采之后，耗材「骨折價」平均降幅達到了將近90%。脊柱和關節(jié)相關器材如果納入下一輪集采，醫(yī)生的收入可能面臨更進一步的沖擊。

新的環(huán)境和形勢之下，醫(yī)院科室如何應對？其實這一狀況遠非單一科室的問題，而是醫(yī)院、醫(yī)生乃至醫(yī)聯(lián)體需要統(tǒng)一面對的挑戰(zhàn)。

集采后骨科出現(xiàn)跳槽潮

大批骨科醫(yī)生主動走向市場

骨科一直是「財大氣粗」的科室。根據丁香園發(fā)布2021醫(yī)療秋招報告，秋招跳槽的科室中，骨科跳槽最多。從2021年 9 月開始，人才后臺發(fā)布骨科招聘崗位環(huán)比2020年提升 10%，非應屆生投遞人數(shù)也提升了7%。

這一數(shù)據被業(yè)內解讀為和人工關節(jié)高值耗材開始國家集采有關。

曾有私立骨科?？七B鎖負責人表示，以前三甲醫(yī)院的骨科專家很少愿意加入私立醫(yī)院，但如果耗材加成取消，大批骨科醫(yī)生主動走向市場，將是大概率事件，對于私立醫(yī)院來說，將是重大利好。

2021年11月26日，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋全國所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構。

這意味著：DRG/DIP支付將正式在全國所有醫(yī)院落地執(zhí)行。

「原來最賺錢的科室是骨科，實行了總額預付以后，一夜之間，骨科變成了成本中心?！箛鴦赵簠⑹隆⒅袊t(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)?健康管理政策學院執(zhí)?院長劉遠立對健康界說，深圳羅湖社康中心成立的醫(yī)療集團，早已實行社保住院費用的總額預付。

DRG預付制與總額預付制雖有區(qū)別，但都是在促使醫(yī)院主動控制醫(yī)療費用增長。據劉遠立介紹，在羅湖模式中，為避免骨科病人過多，醫(yī)療機構去社區(qū)800多個老人家里免費安裝防跌倒設施，以從源頭控制醫(yī)療費用。

雖然DRG預付與總額預付的作用程度不同，但激勵醫(yī)院以患者為中心、提供優(yōu)質醫(yī)療服務的目的，是一致的。

攀枝花中心醫(yī)院羅明薇等，曾就「基于DRG的四川省三甲醫(yī)院骨科專業(yè)住院服務績效評價」得出結論并撰文表示，費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)與醫(yī)院的治療模式具有直接關系，其直接表現(xiàn)在醫(yī)療費用和住院時間上。

控制費用消耗和時間消耗，需要提升醫(yī)療效率，加速患者周轉。那么，在骨科患者周轉快、效率高的情況下，如何才能保障患者的術后效果和有效康復？

這種療法可以將患者康復費用

降低到線下的20%

「對骨科來說，患者術后的康復非常重要，但醫(yī)院康復科的承接能力確實有限?！谷A山醫(yī)院副院長馬昕對健康界表示。

「我們這里的一位80歲女性患者，甚至沒有經過住院，完全依靠上門康復，獲得了良好的治療效果?！贡本┦兰o壇醫(yī)院骨科的護士毛永鵬告訴健康界。

據健康界了解，這位女性患者在其他醫(yī)院就診后，決定采取保守治療。后期家屬通過網約平臺下單，由毛永鵬所在的團隊接單。

「我們團隊去患者家里做了評估，然后進行后期指導，再加上一系列的上門康復，患者狀況現(xiàn)在還挺好的?！姑砾i介紹，世紀壇醫(yī)院不止有康復科，他所在骨科也有康復團隊，他們會根據患者的具體病例一起討論，做康復計劃，上門去為患者做居家康復。

「絕大部分患者是無法在醫(yī)院康復科進行康復的。醫(yī)療資源不夠，患者行動不便，或者居住距離遙遠……都可能是原因?！股虾蛣蛹」荂EO趙卿怡介紹。

「我們非常想讓患者在醫(yī)院康復科進行康復，但確實沒有辦法承接（這么大量的康復需求）?！寡约按耍R昕不無遺憾，「只能讓絕大多數(shù)患者出院，自己進行康復?！?

針對患者的需求，以及醫(yī)生的呼吁，行業(yè)里的多種解決方案在涌現(xiàn)。例如，復動肌骨在康復中加入數(shù)字療法手段，「可以將患者康復費用降低到線下的1/5，對一些術后患者由于距離遙遠不便每次都來線下康復的狀況，也提供了方便?！冠w卿怡說。

另外，金牌護士等「互聯(lián)網+護理」網約平臺，通過釋放醫(yī)院護士存量來為患者進行上門康復，也是一大途徑。毛永鵬表示，為了完成上述患者的術后康復，他一共去了這位患者家中十多次。

手術做得再漂亮

后續(xù)康復跟不上也白搭

就院內康復而言，目前大多數(shù)醫(yī)院的康復科承擔的主要是神經康復，比如偏癱、腦血管疾病的康復。而單獨的運動康復門類，也有北京大學第三醫(yī)院這樣非常專業(yè)的醫(yī)院，但遠遠無法滿足社會龐大的需求量。

健身的人多了，需要運動康復的人也在增多。華山醫(yī)院運動醫(yī)學中心專家華英匯曾在公開場合表示，10年前，人們熱衷健身；10年后，人們開始關注康復。

如今，這個10年已經到來。據毛永鵬介紹，現(xiàn)在已有部分醫(yī)院（如北京世紀壇醫(yī)院），在嘗試做轉型，在本科室內開始給患者做康復，而不是直接交給康復科，或者讓患者出院。

世紀壇醫(yī)院還開設了專業(yè)化的骨科護理門診，患者可在醫(yī)療就診后，在護理門診繼續(xù)完成各種康復知識的指導、居家護理的要點等，這是延續(xù)護理的一種方式，可方便對患者的各種骨科康復和護理問題作出解答。

「患者通常的想法是做了手術，就不能動。其實身體長時間不動，問題會越來越嚴重。我們的目的是讓患者早點在允許的范圍內，一點一點地恢復自主活動，醫(yī)生的手術效果能更好?！姑砾i介紹。

成都市43歲的胡女士右髕骨骨折做了手術，在養(yǎng)病期間她基本上整天都躺在床上，不敢活動右膝關節(jié)或下地行走，骨折愈合后右膝關節(jié)活動度只有40度，右大腿肌肉也明顯萎縮了。

家人的陪同下，胡女士到成都顧連錦宸康復醫(yī)院進行康復治療。經過4次專業(yè)的康復治療后，胡女士的右膝關節(jié)活動度達到了70度，右大腿肌肉的外形和力量也明顯改善，1個月后便基本恢復正常。

據該院專家介紹：功能訓練是骨折康復過程中必不可少的組成部分，是任何其他治療都無法替代的。因此，骨折患者不能僅僅依賴手術，要想盡快盡早痊愈，還要積極進行專業(yè)的康復治療。

「完成手術是治愈的51%，而康復則占據49%。術后康復的欠缺，直接影響到治療效果，」馬昕這樣介紹骨科手術后康復的重要，「我們辛辛苦苦把手術做得很漂亮，但后續(xù)康復跟不上，是很大的遺憾?！?

患者康復需求在發(fā)生什么變化？

作為康復專科護士的毛永鵬，在從事骨科臨床護理工作中，他深刻體會到，對患者而言，手術做得成功與否，關鍵是能不能恢復到以前的功能，「比如說一個骨折手術之后，給病人帶來的是大約在2~3個月的骨頭固定期，這可能就會引起某種關節(jié)的功能喪失、活動的障礙，這些都得靠術后康復來幫助患者恢復功能。當患者不能恢復身體的功能，手術做得再好，也意義有限」。

勵建安是南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心主任，也是美國國家醫(yī)學科學院外籍院士。2016年9月，勵建安在一次晨跑時意外骨折，他決心試驗骨折后盡早運動是否對康復有利。

骨折后第5天，他在無拐杖的情況下步行半小時，走了近6000步。骨折后第80天，勵建安在廣州馬拉松賽上完成了人生第一次「全馬」，成績是5小時54分鐘。此時，他骨折的右腳已經基本康復。

「絕大部分疾病是不能完全治愈的，即使手術成功，只臥床休息，也會遺留下來各種類型的功能障礙，這些功能障礙問題需要進行科學有效地康復醫(yī)療。從醫(yī)療到康復，從醫(yī)院內到醫(yī)院外，在專業(yè)人士指導下的康復尤為重要?！箘罱ò矊】到缃榻B。

康復醫(yī)聯(lián)體前景可期

2021年6月，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等八部委制定了《關于加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展的意見》?！兑庖姟窂娬{了三級康復網絡建設的重要性，提出鼓勵社會辦醫(yī)參與建設連鎖化康復醫(yī)療中心、鼓勵一二級醫(yī)院轉型康復醫(yī)療、促成三級醫(yī)院與基層共建醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合開展服務等發(fā)展意見。

「作為區(qū)老年醫(yī)院，我們和社區(qū)合作，主動做好對接工作，推進分級診療和雙向轉診工作。」上海靜安老年醫(yī)院副院長許磊介紹，為了提高醫(yī)療資源使用率和周轉率，并結合慢病管理工作，康復醫(yī)院指導社區(qū)開展個性化康復能力建設。

而自成體系的民營康復集團，在政策傳遞之前，也做好了提前布局和嘗試。根據健康界的了解，福建三明的緊密型縣域醫(yī)共體，或者「醫(yī)院聯(lián)合」的「羅湖版本」，核心都實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療機構「人員編制一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務一體化」。

像顧連這樣的全國性康復醫(yī)院集團，由于集團內部的協(xié)同和聯(lián)動，也形成了類似的效應。據顧連工作人員介紹，從顧連康復醫(yī)院出院后的護理與康復訓練，可在同屬新風健康旗下的易得康護理站進行社區(qū)康復。對于需要進行社區(qū)康復的患者，顧連康復醫(yī)院可以提前制定好康復方案，由患者的責任治療師對接到護理站，再由護理站進行方案執(zhí)行。以此完成了康復?？漆t(yī)院與社區(qū)護理站的無縫銜接，形成了「康復閉環(huán)」。

不只是骨科，以患者為中心，院外和院內有效銜接的完整醫(yī)療服務，將成必然趨勢。

在服務好患者的同時，提升醫(yī)護人員的價值，保障醫(yī)務人員體面的收入，也是醫(yī)療體系的一道必答題。

基于此，相關產業(yè)端也將在這一價值鏈條上，找到自己與醫(yī)院、醫(yī)生、患者和行業(yè)發(fā)展的共贏機會。