日前，美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布了2022最新版糖尿病診療標準（下稱ADA指南）?；谧钚碌奶悄虿】茖W研究和臨床試驗，此次指南更新涉及16個章節(jié)，覆蓋1型、2型或妊娠合并糖尿病患者的診斷和治療、并發(fā)癥、心腎風險等綜合健康管理，也為糖尿病前期人群帶來預防或延遲發(fā)病的策略。

ADA指出，重要更新包括：

呼吁進行更廣泛的人群篩查：從35歲開始，為所有人篩查糖尿病前期和糖尿病。

妊娠合并糖尿病的檢測時機提前，檢測人群范圍擴大。

二甲雙胍不是一線“絕對”選擇，根據(jù)合并癥來選擇一線治療。

進一步推動糖尿病管理技術的個體化應用。

在合并疾病管理部分，值得關注的變化還包括針對與糖尿病相關的非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的管理、糖尿病與認知障礙等。

“預防和治療糖尿病及其并發(fā)癥的證據(jù)在不斷發(fā)展，我們盡最大努力讓醫(yī)療專業(yè)人員了解糖尿病領域的最佳實踐和醫(yī)學進展至關重要。”ADA首席科學與醫(yī)學官Robert Gabbay博士表示?！芭R床醫(yī)生需要了解至少四個主要領域的變化：篩查、個體化治療、合并癥的考慮以及技術的重要作用。”

發(fā)病年輕化，推動篩查范圍擴大

2022 ADA指南的一個重要更新是，在所有人群中篩查糖尿病前期和糖尿病的啟示年齡從45歲下調到35歲，無論肥胖等風險因素如何。

空腹血糖、75g口服糖耐量試驗、糖化血紅蛋白（HbA1c）均是合適的篩查指標。

如果檢測結果正常，建議至少每3年進行一次重復篩查；如果出現(xiàn)癥狀或風險因素改變（如體重增加），應盡早再次篩查。

Gabbay博士指出，“糖尿病患者越來越多，發(fā)病越來越年輕?！?

此外，具有以下一項或多項危險因素的超重或肥胖成人應考慮進行檢測：

一級親屬患有糖尿病

高風險種族/族裔（例如，非裔美國人、拉丁裔、美洲原住民、亞裔美國人、太平洋島民）

心血管病史

高血壓（≥140/90 mmHg或正在接受降壓治療）

高密度脂蛋白膽固醇（（HDL-C）水平<35 mg/dL（0.90 mmol/L）和/或甘油三酯（TG）水平>250 mg/dL（2.82 mmol/L）

患有多囊卵巢綜合征的女性

缺乏身體活動

與胰島素抵抗相關的其他臨床狀況（例如，嚴重肥胖、黑棘皮?。?

糖尿病前期人群（HbA1c≥5.7%、糖耐量異常[IGT]和空腹血糖受損[IFG]）應每年進行檢測。

針對妊娠合并糖尿病患者的篩查范圍也進一步擴大：

既往糖尿病檢測：從只在妊娠早期（<15周）針對風險人群篩查，更新為針對所有未診斷糖尿病的女性，且在計劃備孕時就進行篩查；如果備孕期未篩查，那么第一次產(chǎn)檢時需篩查。

針對妊娠期糖尿?。涸?4-28周時進行篩查。

Gabbay博士強調，這仍然是因為糖尿病發(fā)病化?！盎加刑悄虿〉形窗l(fā)現(xiàn)并懷孕的女性很多，因此及早篩查很重要?！?

診斷為妊娠期糖尿病的女性應至少每3年進行一次終生檢測。

1型糖尿病的篩查，2022 ADA指南延續(xù)了今年10月ADA/歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）聯(lián)合聲明的建議：

建議在研究情況下，或1型糖尿病患者一級家庭成員，可考慮篩查癥狀前1型糖尿病，檢測目標包括針對胰島素、谷氨酸脫羧酶（GAD）、胰島抗原2或鋅轉運蛋白8等的自身抗體。

多種胰島自身抗體的產(chǎn)生和持續(xù)存在，是臨床糖尿病的危險因素，可作為干預的指征。

基于合并癥和其他因素的個體化用藥

隨著新數(shù)據(jù)和新管理工具的出現(xiàn)，糖尿病個體化診療的理念不斷得到加強。基于此，2022 ADA指南對于2型糖尿病的一線治療有兩點重要更新：

一線治療取決于合并癥、以患者為中心的治療因素和管理需求，通常包括二甲雙胍和全面的生活方式改變。

對于患有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高風險、心衰、和/或慢性腎病的2 型糖尿病患者，其他藥物（GLP1 受體激動劑、SGLT 2抑制劑）聯(lián)用或不聯(lián)用二甲雙胍（根據(jù)血糖管理需要），同樣是合適的起始治療。

此外，如起始治療為胰島素，治療開始后應繼續(xù)使用二甲雙胍（除非有禁忌或不耐受），以獲得持續(xù)的血糖和代謝益處。如果患者使用胰島素，推薦聯(lián)用GLP1受體激動劑，以獲得更大和更持久的療效。

整體而言，應以患者為中心來選擇藥物，考慮因素包括心血管和腎臟合并癥、療效、低血糖風險、體重影響、可及性、副作用風險和患者偏好。

對于1型糖尿病，指南更新還強調了，餐時胰島素劑量不止要考慮碳水化合物外，還包括脂肪和蛋白質含量。

肥胖和體重管理，以預防和治療2型糖尿病

ADA指南重申了解決肥胖問題的重要性：

有強有力且一致的證據(jù)表明，肥胖管理可以延緩從糖尿病前期到2型糖尿病的進展，并且對2型糖尿病的治療非常有益，可改善血糖控制、促進糖尿病緩解、改善心血管結局和死亡率等。

肥胖和糖尿病都會增加新冠病毒感染風險。

關于體重評估，除了體重和BMI之外，新增推薦一并考慮體重分布、體重增加模式和軌跡。

對于大多數(shù)2型糖尿病和超重或肥胖患者，推薦通過飲食、身體活動和行為療法來實現(xiàn)并保持≥5%的體重減輕。額外的體重減輕通常會進一步改善對糖尿病和心血管風險的控制。新增強調“沒有明確的證據(jù)表明膳食補充劑對減肥有效”。

在FDA批準用于治療肥胖癥的藥物部分，更新納入司美格魯肽，治療一年體重平均減輕9.6%。其他FDA獲批用于治療成人肥胖癥的藥物包括：芬特明、奧利司他、芬特明/托吡酯緩釋劑、納曲酮/安非他酮緩釋片、利拉魯肽。

FDA批準的微創(chuàng)醫(yī)療器械新增口服水凝膠（Plenity），長期用于BMI>25的患者，以模擬植入式胃球囊的占位效應。飯前30分鐘服用，水凝膠會膨脹以填充胃的一部分，以幫助減少食物攝入，平均體重減輕比安慰劑多2%-3%。

新增建議，接受代謝手術的患者應接受長期的醫(yī)療和行為支持，以及微量營養(yǎng)素、營養(yǎng)和代謝狀態(tài)的常規(guī)監(jiān)測。如果術后懷疑有低血糖，臨床評估應排除導致低血糖的其他潛在疾病，并根據(jù)需要進行患者教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療和藥物治療。連續(xù)血糖監(jiān)測是提高安全性的重要輔助手段。

糖尿病管理技術快速發(fā)展，推薦連續(xù)血糖檢測

既往糖尿病管理技術主要由兩大類：通過注射器、筆或泵（連續(xù)皮下胰島素輸注[CSII]）實現(xiàn)胰島素給藥，通過血糖監(jiān)測（BGM）或連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）評估血糖。

近年來，還包括了既能監(jiān)測血糖又能輸送胰島素的混合設備，以及用作醫(yī)療設備、提供糖尿病自我管理支持的軟件。

將糖尿病管理技術與患者教育、隨訪相結合，可以改善糖尿病患者的生活和健康。

2022ADA指南的管理技術章節(jié)強調了血糖穩(wěn)定在目標范圍內(nèi)的時間（TIR）這一指標。新標準進一步肯定了連續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）對任何年齡的1型和2型糖尿病患者都極具價值，但同時也強調，技術的可及性也至關重要。ADA呼吁“讓所有糖尿病患者都能獲得先進技術”。

使用技術進行血糖監(jiān)測的重點建議及更新：

應根據(jù)糖尿病患者的環(huán)境、偏好和治療情況，為其配備血糖監(jiān)測裝置。使用連續(xù)血糖監(jiān)測設備的人必須隨時可以進行血糖監(jiān)測。

進行血糖監(jiān)測且使用胰島素的患者，建議根據(jù)胰島素方案適時檢查血糖，包括：禁食時間、進餐和零食前、就寢時間、運動前、懷疑低血糖時、治療低血糖水平直至血糖正常后，以及在執(zhí)行關鍵任務（例如駕駛）之前和期間。

在連續(xù)血糖監(jiān)測難以連續(xù)使用的情況下，定期使用連續(xù)血糖監(jiān)測有助于糖尿病管理。

對于每日多次注射或連續(xù)皮下胰島素輸注的糖尿病成人患者、1型糖尿病青少年、2型糖尿病青少年，應進行實時連續(xù)血糖監(jiān)測或間歇掃描連續(xù)血糖監(jiān)測。

使用基礎胰島素的糖尿病成人患者，應進行實時連續(xù)血糖監(jiān)測或間歇掃描連續(xù)血糖監(jiān)測。

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）管理

在綜合管理和合并癥評估部分，特別強調了脂肪肝的管理。

糖尿病與脂肪肝的發(fā)展有關，包括NASH、肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌等。NAFLD目前影響著全球25%的人口和超過60%的2型糖尿病患者。1.5%-6.5%的一般人群和多達37%的2型糖尿病患者患有NASH。

“這是未來將看到的、一種未被認識到和未解決的糖尿病并發(fā)癥之一，特別是隨著新療法的出現(xiàn)?！盙abbay博士預測。

改善糖尿病患者代謝異常的干預措施（體重減輕、血糖控制和使用特定藥物治療高血糖或血脂異常）也有益于脂肪肝。

2022 ADA指南中有關脂肪肝及其合并糖尿病的治療，延續(xù)了今年7月美國胃腸病學會（AGA）與七個專業(yè)機構合作的報告的建議。

此外，2022 ADA糖尿病指南還涵蓋了針對心血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部病變等糖尿病并發(fā)癥的管理，以及針對老年人、兒童和青少年的特定管理建議。限于篇幅，本文未一一介紹。

參考資料

[1] American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S4–S7. https://doi.org/10.2337/dc22-Srev

[2] Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Retrieved December 22, 2021, from https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

[3] Latest ADA Annual Standards of Care Includes Changes to Diabetes Screening, First-Line Therapy, Pregnancy, and Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/latest-ada-annual-standards-of-care-includes-changes-to-diabetes-screening-first-line-therapy-pregnancy-technology

[4] Diabetes Care 2022: Screen More, Personalize, Use Technology. Retrieved December 22, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/965164