多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)一直是醫(yī)保政策的推進的重點。隨著《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）公布，多層次醫(yī)療保障體系也得到了較為明確的定義和規(guī)劃，從中可以分析未來的政策走向。從《規(guī)劃》來看，多層次醫(yī)療保障體系分為三個部分，核心層是以基本醫(yī)保為主，輔之以大病醫(yī)保和醫(yī)療救助。中間層是以生育保險和長期護理保險等面向特定人群的社會保障。最外層則是以商業(yè)健康險為主、醫(yī)療互助和慈善捐助為輔的市場化保障模式。前兩個部分是社會保障的范疇，主要由醫(yī)療保障部門推動和監(jiān)管，最后一個部分則是對社保的補充，更多依靠市場來推動，監(jiān)管也涉及到多個部門。

首先，從核心層來看，基本醫(yī)保是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保這兩套體系來進行分類保障。由于中國醫(yī)保以?；緸橹鳎瑢τ诖蟛〉母采w深度遠遠不夠，這就推動了補充醫(yī)療保險的發(fā)展。這主要分為城鄉(xiāng)居民大病保險和部分地區(qū)的職工大病醫(yī)?；虼箢~醫(yī)療補助等。由于居民醫(yī)保的籌資水平遠低于職工醫(yī)保，需要在其現(xiàn)有待遇水平上做提升，全國普遍建立了居民醫(yī)保的大病保險。但職工醫(yī)保的補充更多取決于地方政府和企業(yè)，部分城市已經(jīng)比照居民大病醫(yī)保推出了職工大病醫(yī)保，比如北京和上海。而部分企業(yè)也會自主舉辦補充醫(yī)療保險，這主要是以國企為主。但這些都不是全國性的制度，因此，《規(guī)劃》強調(diào)要“規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度”。

在核心層，醫(yī)療救助是制度化最弱的，各地標準和范圍都不同，《規(guī)劃》強調(diào)了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助并要建設(shè)重大疾病救助工程。重大疾病救助工程分為四點，前兩點強調(diào)了精準識別救助對象并對高額醫(yī)療費用支出預(yù)警。但救助不等于不合理診療，對于那些騙保或不合理的治療費用仍需強化監(jiān)管，這在第三點得到了體現(xiàn)。第四點則強調(diào)了醫(yī)療救助的安全托底網(wǎng)作用，但希望通過包括商保和慈善在內(nèi)的社會力量來共同推動。

《規(guī)劃》除了明確分類分層救助，健全防范和化解因病致貧返貧長效機制等，特別提到了引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助并強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病救助平臺監(jiān)管。這意味著救助的籌資不再是只有財政，而是希望引進社會力量來加強醫(yī)療救助的籌資能力。這在《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》中可以看到一些端倪，“醫(yī)療救助基金通過財政補助、彩票公益金、社會捐贈等多渠道籌集”。

其次，從中間層來看，面向特定人群的社會保障是多層次保障體系不可或缺的組成部分。雖然基本醫(yī)保和補充醫(yī)療保障對整體的醫(yī)療保障起到了關(guān)鍵作用，但是，部分人群在醫(yī)療保障之外，對由相關(guān)治療引發(fā)的其他費用缺乏保障，這就需要以其他保障的形式來延伸。這主要包括面向女職工的生育保險和面向失能人群的長期護理險，下來重點分析一下長期護理險。

隨著老齡化和疾病譜的改變，慢病導(dǎo)致的失能對個人和家庭的負擔較大，建立并逐步推進護理保障就成為老齡化國家面臨的共同問題。中國長期護理險的試點已有5年，從早期不同程度的探索到現(xiàn)在定位先從城鎮(zhèn)職工重度失能人員基本護理保障起步，逐步推進籌資和待遇的擴張。

長期護理險的發(fā)展挑戰(zhàn)主要在于籌資、認定和給予，其中尤其以籌資最為重要。長護險將以三方籌資為主，即政府、企業(yè)和個人三方共同來繳納長期護理險基金。由于居民醫(yī)保的籌資能力較弱，長護險更適合從職工醫(yī)保開始。長護險的繳納比例是企業(yè)和職工同比例，這與醫(yī)保以企業(yè)為主，職工繳納比例較低完全不同。

而在認定上，長護險必須是在醫(yī)療或康復(fù)機構(gòu)治療后持續(xù)6個月的失能狀態(tài)后才能申請，給予上則根據(jù)不同護理等級和服務(wù)方式是提供差別化的待遇，這意味著待遇保障是需要經(jīng)過嚴格的評估并按需提供。雖然鼓勵使用居家和社區(qū)護理，但考慮到重度失能人員的居家照料的現(xiàn)實性，其實更利好護理和養(yǎng)老機構(gòu)。

最后，從市場化的商業(yè)健康險來看，長期來看具有較大的發(fā)展空間，這對構(gòu)建多層次保障體系有著明確的價值。

雖然《規(guī)劃》從產(chǎn)品創(chuàng)新和支持政策兩方面提出了希望健康險產(chǎn)品創(chuàng)新和支持醫(yī)保數(shù)據(jù)和商保打通，但健康險的發(fā)展與居民醫(yī)保類似，最大的難點是籌資（保費）。

中國的健康險分為重疾險和醫(yī)療險，重疾險是健康險的主力，占據(jù)60%以上市場份額，但其是類壽險模式，盡管目前的重疾險也有很多產(chǎn)品提供多次賠付，但其核心特征還是按照疾病發(fā)生進行資金賠付，并沒有根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行賠付。由于用戶最終不是按照實際發(fā)生的費用獲得賠付，對醫(yī)保的補充作用相對有限。從2019年以來，重疾險出現(xiàn)增速持續(xù)下滑的挑戰(zhàn)，這對健康險的保費規(guī)模帶來了很大壓力。

醫(yī)療險是賠付型保險，這主要分為團險和個險，團險的增長較慢且市場增長空間相對有限。個險是醫(yī)療險過去5年增長的主力，但由于保費價格較低（單個用戶的保費貢獻為重疾險的1/10），對整體健康險的規(guī)模貢獻有限，雖然增速目前仍有兩位數(shù)，但難以彌補因為重疾險增速下滑所帶來的健康險整體保費規(guī)模增速下降。

當然，如果單純從醫(yī)療險本身來看，團險本身已經(jīng)是價格戰(zhàn)非常激烈，持續(xù)疊加保障的能力是比較弱的，主要還是在百萬醫(yī)療險和惠民保。不過，百萬醫(yī)療險的增速雖然很快，但受制于渠道費用持續(xù)高企（超過30%），能真正拿出來賠付的金額是相對有限的。而惠民保本身保費過低，大部分城市的惠民保保費只占到當年當?shù)蒯t(yī)保保費的1%都不到。如果不能持續(xù)快速上漲保費，單純依靠這一產(chǎn)品對醫(yī)保很難起到真正的補充作用。

由于賠付型健康險的籌資費用較高及整體保費規(guī)模有限，對醫(yī)保的補充作用在短期內(nèi)是相對有限的。從主要經(jīng)濟體來看，在以醫(yī)保為主的國家和地區(qū)，商業(yè)健康險的補充基本都在衛(wèi)生總費用的10%左右，中國目前是4%，未來仍有明確的提升空間。但中國人均國民收入目前要低于這些發(fā)達經(jīng)濟體，這導(dǎo)致個人支付的意愿相對有限，均單保費一直維持低位。如何提高保險價格才是推動健康險補充作用的關(guān)鍵。

從《規(guī)劃》來看，以基本醫(yī)保為主的核心層是多層次保障體系的主體，職工醫(yī)保的擴面和居民醫(yī)保調(diào)整籌資結(jié)構(gòu)是未來籌資的主線，這將推動醫(yī)保基金規(guī)模能再上臺階。而即將到來的長護險全國推開則將推動護理保障的落地，但如何擴大保費規(guī)模并將其推開到居民醫(yī)保上是需要設(shè)計和考慮的。商業(yè)健康險保費規(guī)?？此讫嫶螅丶搽U的補充作用有限而且面臨增長瓶頸，賠付型醫(yī)療險受制于高渠道成本和低保費，總體可賠付保費規(guī)模有限，短期對醫(yī)保的補充作用是有限的。

因此，多層次保障體系的建設(shè)和發(fā)展一方面需要在結(jié)構(gòu)上調(diào)整以推動保障能力的提升，另一方面還是離不開經(jīng)濟發(fā)展和人均國民收入的提升，只有收入水平上升了，繳費意愿和能力才能持續(xù)升高并推動保費規(guī)模擴大，更好的起到對醫(yī)保的補充作用。