在癌癥診斷和治療決策中，活檢結(jié)果都至關(guān)重要，每年都有數(shù)百萬患者需要接受這一檢查。隨著DNA測序技術(shù)的發(fā)展，液體活檢正在興起，有望通過簡單、快速、侵入性較小的血液檢測來為診療提供洞見；對于由于腫瘤生長部位或缺乏足夠組織而無法提供組織樣本的患者，也提供了另一種檢測選擇。

近年來，美國FDA也批準了多種用于伴隨診斷的液體活檢，以幫助識別具有特定特征的癌癥患者并匹配有效藥物。今年也先后批準了Guardant Health公司和羅氏（Roche）旗下Foundation Medicine公司開發(fā)的基于二代測序技術(shù)（NGS）的泛腫瘤液體活檢測試，兩款測試均可識別多種腫瘤類型中的大量基因異常。

這類創(chuàng)新檢測手段在影響臨床實踐的同時，也面臨著其獨特的挑戰(zhàn)。近期，美國癌癥研究協(xié)會（AACR）旗下《今日癌癥》（Cancer Today）發(fā)表文章，通過多名臨床一線腫瘤醫(yī)生的分享，探討了液體活檢相比組織活檢的利弊、特點，適用場景，以及對診療的指導意義等問題。我們與各位讀者分享其中的要點。

液體活檢潛在應用四大場景

文章指出，液體活檢有潛力解決多種臨床需求。

指導治療：液體活檢可以幫助發(fā)現(xiàn)有助于指導治療的遺傳變異。當癌癥遠端擴散時，可能特別有用。但它不能代替標準的組織活檢。

在手術(shù)后檢測殘留疾?。何磥?，根據(jù)術(shù)后檢測患者體內(nèi)是否存在循環(huán)腫瘤DNA或循環(huán)腫瘤細胞，液體活檢結(jié)果也許將有助于決定術(shù)后是否需要化療。但目前此類檢測的陰性結(jié)果還不足以支持減免化療。

發(fā)現(xiàn)癌癥復發(fā)或治療耐藥：液體活檢可能比影像檢查更早地發(fā)現(xiàn)癌癥復發(fā)或治療耐藥的跡象。當癌癥復發(fā)時，液體活檢也可能有助于發(fā)現(xiàn)新的基因突變，以指導后續(xù)的治療決策。

癌癥篩查：理論上，液體活檢可用于癌癥早篩和診斷。在早期，通常影像檢查或組織活檢還無法發(fā)現(xiàn)癌癥。目前這方面已取得不少研究進展，但由于檢測結(jié)果面臨著敏感性和特異性的挑戰(zhàn)，目前尚無針對早篩的液體活檢進入臨床應用。

液體活檢 vs 組織活檢

液體活檢和組織活檢各有利弊。對于兩者的選擇和更適用的場景，業(yè)內(nèi)也有著多元的觀點。

約翰霍普金斯Kimmel癌癥中心（Johns Hopkins Kimmel Cancer Center）癌癥遺傳學家Bert Vogelstein博士分享臨床實踐經(jīng)驗表示，液體活檢最常用于評估晚期癌癥患者，以確定他們是否適用靶向治療，或更好地了解患者的預后。由于癌癥已經(jīng)擴散，晚期患者血液中更可能檢出基因突變。而另一些時候，液體活檢可能是獲取基因信息的唯一方法。

但Bert Vogelstein博士同時強調(diào)了組織活檢是金標準?！耙话銇碚f，如果患者體內(nèi)有可用的組織，則最好進行組織活檢。因為腫瘤樣本中的重要基因突變通常100%存在于癌細胞中，但是這些變化在血液樣本中的濃度很低，難以檢測尤其是在早期癌癥患者?！睋Q言之，液體活檢也可能會遺漏重要信息，尤其是在體內(nèi)癌細胞較少的患者中。

然而，2019年《美國醫(yī)學會雜志-腫瘤學》（JAMA Oncology）發(fā)表一項來自賓夕法尼亞大學團隊的研究表明，在IV期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中，同時使用液體活檢和組織活檢可以提高重要基因突變的檢測率，找到更多適合靶向治療的患者。

根據(jù)這項研究數(shù)據(jù)，在無法提供足夠組織樣本而進行液體活檢或同時進行組織活檢和液體活檢的229例患者中，僅組織活檢識別了20.7%適合靶向治療的患者，結(jié)合液體活檢結(jié)果后，這一比例升高至35.8%。此外，在42例根據(jù)液體活檢結(jié)果接受靶向治療的患者中，有36例得到疾病控制（完全緩解，或部分緩解，或疾病穩(wěn)定）。

研究作者之一，賓夕法尼亞大學醫(yī)院腫瘤學家Charu Aggarwal博士認為，組織活檢和液體活檢是互補的，對于晚期癌癥，并不是非要二選一?！拔覀冡t(yī)院同時使用兩種檢測。盡管組織活檢仍然是金標準，但周轉(zhuǎn)時間更長。每個人都渴望盡早啟動治療?！?

更全面的視野：提供不同部位、不同時間的信息

加州大學圣地亞哥分校（UCSD）個體化癌癥治療中心負責人Razelle Kurzrock博士表示，UCSD癌癥中心廣泛使用液體活檢技術(shù)已經(jīng)有五年了，而且?guī)缀踉诿糠N類型的晚期癌癥中都有應用。

“獲取血液樣本要容易得多，”Razelle Kurzrock博士指出，而且液體活檢也有潛力提供有關(guān)晚期癌癥的“有用且獨特”的信息。

比如當癌癥轉(zhuǎn)移時，可能存在異質(zhì)性。原發(fā)性肺癌擴散到肺部其他組織、乃至肝臟等其他器官時，同一個患者體內(nèi)也可能出現(xiàn)多種不同的異常。單獨部位的組織活檢，只能說明局部情況。而液體活檢會提供從多個位置脫落的DNA，“你會對腫瘤有更全面的了解。”因此，這可能會讓液體活檢和組織活檢的結(jié)果有所不同，但也為臨床醫(yī)生提供了“更大的視野”

液體活檢還有助于了解隨著時間推移的癌癥變化，可以監(jiān)測癌癥對治療的反應，或是關(guān)注有無新的基因突變出現(xiàn)而導致治療耐藥。“有時，在CT檢查看到變化之前的幾個月，就能通過液體活檢看到新的耐藥突變。這有助于預測預后?！?

需要更多嚴格驗證

盡管許多腫瘤學家和研究人員對液體活檢的前景普遍感到樂觀，在晚期癌癥中也有了一定的探索應用，但仍有臨床專家認為相關(guān)科學研究仍處于早期階段。

芝加哥大學（University of Medicine）胃腸道腫瘤醫(yī)生Daniel Catenacci博士尤其關(guān)注液體活檢在早期癌癥中的應用挑戰(zhàn)。這些患者有更高的治愈機會，如果液體活檢提供了錯誤信息，比如陰性結(jié)果導致患者過早停止治療，則顯然會帶來傷害。

Bert Vogelstein博士也呼吁進行更多臨床研究，以確定液體活檢如何影響治療決策。目前，一項名為Dynamic-III的試驗正在探索循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）在III期結(jié)腸癌化療決策中的價值。Bert Vogelstein博士也參與了名為“尋找癌癥”（CancerSEEK）的試驗，探索液體活檢在癌癥早篩中的應用。但就目前而言，Bert Vogelstein博士認為，大多數(shù)情況下，作為癌癥篩查工具或指導治療，液體活檢“更多是有潛力實現(xiàn)，但仍未經(jīng)過臨床嚴格證明”。

盡管可能尚不夠成熟，但隨著液體活檢技術(shù)不斷迭代優(yōu)化，其應用價值不斷得到研究和驗證， 我們期待，這些創(chuàng)新檢測會逐漸更普遍融入患者的診療過程，為更多癌癥患者的診治提供洞見，改善患者的預后。