12月28日，國(guó)家衛(wèi)生健康委（下文簡(jiǎn)稱國(guó)家衛(wèi)健委）發(fā)布了《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》（下文簡(jiǎn)稱2020版標(biāo)準(zhǔn)）。這是繼2011年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（下文簡(jiǎn)稱2011版標(biāo)準(zhǔn)）后9年來(lái)第一個(gè)全新的標(biāo)準(zhǔn)版本。

圖片來(lái)自國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)

動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)2020版標(biāo)準(zhǔn)和2011版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較。發(fā)現(xiàn)2020版在DRG上著墨甚多，可以這么說(shuō)，DRG將成為未來(lái)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的重要組成部分！

注重日常，更為客觀，DRG成2020版標(biāo)準(zhǔn)核心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在2020版標(biāo)準(zhǔn)中，最為重要的修改部分便是將所有內(nèi)容分為三個(gè)部分。其中，第二部分為醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)部分，共設(shè)74節(jié)240條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，在評(píng)審綜合得分中的權(quán)重不低于60%，可以說(shuō)是重中之重。

圖片來(lái)自《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》

相比2011版標(biāo)準(zhǔn)，2020版標(biāo)準(zhǔn)的第二部分內(nèi)容主要增加了醫(yī)院資源配置、質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效等指標(biāo)監(jiān)測(cè)以及DRG評(píng)價(jià)、單病種質(zhì)控和重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)等日常監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比重，并大量應(yīng)用DRG評(píng)價(jià)體系。毫不夸張地說(shuō)，DRG是貫穿整個(gè)2020版第二部分內(nèi)容的核心主線。

2020版標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)中包括收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）、住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）、DRG-DRGs組數(shù)、DRG-CMI、DRG時(shí)間指數(shù)和DRG費(fèi)用指數(shù)共六項(xiàng)指標(biāo)。這些指標(biāo)均與DRG直接相關(guān)。

醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)則包括年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)改進(jìn)情況、患者住院總死亡率、新生兒患者住院死亡率、手術(shù)患者住院死亡率、住院患者出院后0-31天非預(yù)期再住院率、手術(shù)患者術(shù)后48小時(shí)/31天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率和115個(gè)ICD低風(fēng)險(xiǎn)病種患者住院死亡率等指標(biāo)。這些指標(biāo)或多或少也與DRG存在關(guān)聯(lián)。

2011版標(biāo)準(zhǔn)的第七章中也對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力提出了相應(yīng)的要求。如治療質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)中包括手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)、惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)、住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)、住院手術(shù)例數(shù)及死亡例數(shù)、住院危重?fù)尵壤龜?shù)與死亡例數(shù)、急診科危重?fù)尵壤龜?shù)與死亡例數(shù)，以及新生兒患者住院死亡率。

而在可與2020版標(biāo)準(zhǔn)DRG內(nèi)容直接對(duì)標(biāo)的住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，2011版以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類(lèi)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)，包括住院重點(diǎn)疾病（總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）、住院重點(diǎn)手術(shù)（總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用）、麻醉和住院患者安全類(lèi)指標(biāo)。

細(xì)化來(lái)看，2020版標(biāo)準(zhǔn)中的收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）、住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）、DRG-DRGs組數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)代表了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的“廣度”。這三項(xiàng)指標(biāo)覆蓋的DRG組數(shù)越多說(shuō)明醫(yī)院技術(shù)越全面。假設(shè)一家綜合醫(yī)院當(dāng)年可以覆蓋400多分組，同一區(qū)域的另一醫(yī)院只能覆蓋200多，說(shuō)明后者綜合服務(wù)能力不如前者。

DRG-CMI則可以衡量整體醫(yī)療服務(wù)的“深度”，即技術(shù)難度高低，越高說(shuō)明醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的難度越高。假設(shè)某地醫(yī)院病例平均權(quán)重?cái)?shù)平均值為1，A醫(yī)院在同等病例數(shù)量下的平均權(quán)重為1.5，B醫(yī)院僅有0.7。那A醫(yī)院技術(shù)水平較高，B醫(yī)院技術(shù)水平較低。

DRG時(shí)間指數(shù)是指醫(yī)院治療某病組所需要花費(fèi)的平均時(shí)間，DRG費(fèi)用指數(shù)則是指醫(yī)院治療某病組所需要花費(fèi)的平均費(fèi)用。這兩項(xiàng)經(jīng)過(guò)權(quán)重調(diào)整后的指標(biāo)可以衡量醫(yī)院的效率。

由于DRG對(duì)數(shù)據(jù)采集具有極高的要求，因此，2020版標(biāo)準(zhǔn)還對(duì)數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定。所采集的數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)（NCIS）、全國(guó)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）以及各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，有著統(tǒng)一的數(shù)據(jù)要求及標(biāo)準(zhǔn)。

其所使用的ICD編碼則基于《疾病分類(lèi)與代碼國(guó)家臨床版2.0》，即通常所指的“臨床版ICD-10”；所使用的手術(shù)操作編碼則為《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版2.0》，即通常所指的“國(guó)臨版ICD-9-CM3”。

相比之下，2011版標(biāo)準(zhǔn)雖然也規(guī)定了疾病分類(lèi)編碼和手術(shù)操作代碼。但當(dāng)時(shí)我國(guó)DRG發(fā)展尚未形成統(tǒng)一的論調(diào)，各地所采用的編碼和DRG分組器也有較大差異。最為關(guān)鍵的是，由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一客觀的數(shù)據(jù)采集來(lái)源和標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)可用性并不好。

總的來(lái)說(shuō)，在2011版標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)主要以較為籠統(tǒng)的數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，相比2011版標(biāo)準(zhǔn)，2020版標(biāo)準(zhǔn)更加重視日常質(zhì)量管理和績(jī)效，同時(shí)也有可以依據(jù)的數(shù)據(jù)指標(biāo)，更為客觀。DRG則將在其中發(fā)揮核心作用，是否很好地理解并掌握DRG這一工具將成為醫(yī)院是否能夠通過(guò)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵。

提質(zhì)增效，2020版標(biāo)準(zhǔn)的其他改進(jìn)

除了將DRG這一重大變化外，2020版標(biāo)準(zhǔn)相比2011版標(biāo)準(zhǔn)也有一些其他的明顯改進(jìn)。

首先是充分融入新頒政策和醫(yī)改要求，體現(xiàn)時(shí)代性。2020版標(biāo)準(zhǔn)在保持2011版標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)性的基礎(chǔ)上，融入《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等近年來(lái)頒布實(shí)施的法律、條例、規(guī)章相關(guān)內(nèi)容以及分級(jí)診療體系建設(shè)、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等改革要求。

與此同時(shí)，針對(duì)目前的新冠疫情，2020版標(biāo)準(zhǔn)還增加了新冠肺炎疫情常態(tài)化防控相關(guān)要求。在2020版標(biāo)準(zhǔn)第一部分前置要求的第三節(jié)中便對(duì)“安全管理與重大事件”做出了下列定義：發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健康行政部門(mén)判定的重大醫(yī)療事故；發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴(yán)重后果；發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報(bào)或處罰的重大安全事故；發(fā)生瞞報(bào)、漏報(bào)重大醫(yī)療過(guò)失事件的行為；發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，造成嚴(yán)重后果。

第二，則是之前提到的由主管定性想客觀定量轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)科學(xué)性。通過(guò)引入更為科學(xué)客觀的DRG評(píng)價(jià)體系，2020版標(biāo)準(zhǔn)希望指導(dǎo)各地由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查為主的評(píng)審形式轉(zhuǎn)向以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定性與定量相結(jié)合的評(píng)審工作模式。

第三則是梳理整合并簡(jiǎn)化實(shí)地評(píng)審條款，提升操作性。2020版標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)檢查部分共24節(jié)183條，較2011版標(biāo)準(zhǔn)的66節(jié)354條有大幅度壓縮。

一方面，全面梳理整合原標(biāo)準(zhǔn)中的重復(fù)條款，提高工作效率；另一方面，對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)中操作性不強(qiáng)，或者可以用日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)替代現(xiàn)場(chǎng)檢查的條款進(jìn)行了剔除或調(diào)整，提高標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。

最后，2020版標(biāo)準(zhǔn)更加注重借鑒國(guó)際、國(guó)內(nèi)先進(jìn)理念和經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)兼容性。它充分借鑒了國(guó)際上部分醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的工作方法和標(biāo)準(zhǔn)，并采納了國(guó)內(nèi)一些省市好的經(jīng)驗(yàn)和做法，與國(guó)際國(guó)內(nèi)評(píng)審評(píng)價(jià)管理先進(jìn)理念更加契合和兼容。

寫(xiě)在最后

作為一種管理工具，DRG兼具“控費(fèi)”與“質(zhì)量管理”兩大用途。事實(shí)上，由美國(guó)耶魯大學(xué)研發(fā)的第一代DRG系統(tǒng)是一種質(zhì)量管理工具，目的是幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)院監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)利用率。

在2020版標(biāo)準(zhǔn)中，DRG被提高到了核心工具的地位。這意味著我國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院，以及希望升級(jí)為三級(jí)醫(yī)院的二級(jí)醫(yī)院在接下來(lái)的時(shí)間中都需要盡快熟悉并推動(dòng)DRG工具在院內(nèi)的應(yīng)用。

圖片來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

與此同時(shí)，在支付端，國(guó)家醫(yī)保局也在力推CHS-DRG和DIP。由于2020版標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)全國(guó)所有三級(jí)醫(yī)院，并未指出例外。這意味著即使DIP試點(diǎn)城市的三級(jí)醫(yī)院仍然需要在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)上使用DRG工具，考慮到醫(yī)保版編碼可實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)健委版編碼100%映射?；蛟S，這也從側(cè)面反應(yīng)了DIP和DRG未來(lái)的走向。