據(jù)《南海網(wǎng)》報道，近日，海南省萬寧市兩家醫(yī)保定點醫(yī)療機構負責人因為醫(yī)保違規(guī)問題被約談。

據(jù)悉，萬寧市醫(yī)保局在對全市23家定點醫(yī)療機構的檢查中，重點檢查了東嶺醫(yī)院、和樂衛(wèi)生院兩家醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)不同程度存在無指征檢查；無指征用藥；超標準收費、多收費、亂收費；自立項目收費；不合理用藥；病歷記載不清楚；藥品庫存情況存在管理不規(guī)范；限制用藥；醫(yī)囑與收費不符；低資耗材甲類收費；輕病入院；限病種報銷等問題。

根據(jù)有關規(guī)定，萬寧市醫(yī)保局分別對東嶺醫(yī)院、和樂衛(wèi)生院拒付違規(guī)費用8548.1元和17555.05元。同時根據(jù)相關規(guī)定對東嶺醫(yī)院何某醫(yī)生、高某醫(yī)生處4分扣分并通報批評處理，根據(jù)綜合檢查結果及開展診療情況，對東嶺醫(yī)院取消定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議。

《看醫(yī)界》了解到，東嶺醫(yī)院、和樂衛(wèi)生院均屬于公立醫(yī)療機構。另據(jù)《澎湃》報道，2019年5月，和樂衛(wèi)生院一在職醫(yī)生還曾自曝自己和同事開藥拿回扣。

該醫(yī)生提供的一張藥品回扣清單中顯示，涉及回扣的藥品絕大部分為基藥。該醫(yī)生在舉報信中稱，“門診部一些醫(yī)生的業(yè)務量大，如一個月看病開出10萬元的藥物量，即可獲得15000元的藥品回扣金額，即按藥物的10%-15%回扣分配給醫(yī)生?！?

醫(yī)保局嚴打違規(guī)騙保行為

據(jù)悉，以上兩家被約談的醫(yī)院都屬于基層醫(yī)療機構。實際上，基層醫(yī)療機構違規(guī)行為對于醫(yī)?；鸬睦速M不容小覷。

前不久，北京第二中級人民法院通報了近一年來審理的35件詐騙醫(yī)?；鸢讣渲幸患疑鐓^(qū)衛(wèi)生站通過偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號等方式，自2011年至2017年間騙取醫(yī)?；鸸灿?000余萬元。

近年來，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)健委、公安部、國家藥監(jiān)局聯(lián)合啟動了多次打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，全國各地醫(yī)保部門積極采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合等多樣化檢查方式，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)管。

今年4月國家醫(yī)保局正式掛網(wǎng)《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》，全國多地紛紛以專項治理的方式“亮劍”，向各種醫(yī)保違法違規(guī)行為“開刀”，從5月開始持續(xù)至年底，開展醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，新一輪定點機構全覆蓋檢查已經(jīng)箭在弦上。

《國家醫(yī)療保障局行政執(zhí)法事項清單（2020年版）》明確了16項由國家醫(yī)保局為執(zhí)法主體的行政執(zhí)法事項，不僅打擊騙保等行政執(zhí)法內(nèi)容，還包括對公立醫(yī)療機構藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購行為合規(guī)性的監(jiān)督檢查，對參加藥品采購投標的投標人的違法行為進行監(jiān)督管理等行政檢查工作，以及對定點醫(yī)療機構、定點藥店和參保單位、參保人員進行醫(yī)療保險稽查等。

具體到個人：醫(yī)療服務行為將被嚴格監(jiān)控

值得一提的是，隨著對醫(yī)保資金的嚴格控制，如今基金監(jiān)管制度逐漸加強了對醫(yī)務人員個人行為的約束。

7月19日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，對于醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的要求，其中明確要對醫(yī)療機構的服務行為進行嚴格監(jiān)控，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員。

意見提出，要完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理制度，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。

出臺并落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。

同時要求全面建立智能監(jiān)控制度。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。