近日，北京第二中級人民法院通報了近一年來審理的35件詐騙醫(yī)?；鸢讣?，其中醫(yī)療機構(gòu)工作人員詐騙醫(yī)?；穑t(yī)生參與騙保行為尤其值得關(guān)注。

根據(jù)通報，個別醫(yī)生故意偽造住院記錄、開藥記錄，與醫(yī)院其他工作人員串通，就報銷的醫(yī)?；鹳M用進行分成。還有個別醫(yī)生明知他人是冒名就診的“藥販子”，不定期接受賄賂，為其大量開藥。

通報顯示，自2011年至2017年，北京某社區(qū)衛(wèi)生站的法人代表、藥房負(fù)責(zé)人、會計、護士共謀，采用偽造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數(shù)量、虛假掛號等方式騙取醫(yī)?；鸸灿?000余萬元。

據(jù)介紹，相關(guān)案件暴露出，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員，采取虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療收費單據(jù)、虛開發(fā)票、將個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用計入基金支付范圍、掛名住院等行為方式騙取醫(yī)保基金。

實際上，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員參與騙保的案件并不少見。比如2019年北京醫(yī)保局通報的北京某骨科醫(yī)院違規(guī)多收費，彩超單系統(tǒng)（90元/系統(tǒng)）按照多系統(tǒng)收費（135元/人次）、不應(yīng)另行收費的耗材單獨向病人收取費用等問題。

另外，北京某鎮(zhèn)衛(wèi)生院多名醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，在夜班和非工作時間，對白天就診的自費病人處方進行退費，然后再使用留存的社?？ㄖ匦聮焯?，虛造就診記錄，重新結(jié)算，用醫(yī)保基金填補自費病人退費的缺口，并將截留的資金與相關(guān)參與人員分成，套取醫(yī)?；?1萬元。

最高領(lǐng)導(dǎo)人明示：查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙保行為

在2020年初召開的中央紀(jì)委四次全會上，國家最高領(lǐng)導(dǎo)人在提及金融反腐時說到，金融領(lǐng)域反腐敗工作要“深化”。同時還表示，要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。

在陜西省山陽縣衛(wèi)健局副局長徐毓才看來，盡管騙保問題是一個老問題，但總書記在中央紀(jì)委全會上明確點出要“查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為”的，這還是第一次。

醫(yī)保局主導(dǎo)，監(jiān)管升級

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年全年，各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)26.4萬家。其中，解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。

就在7月10日，由醫(yī)保局主導(dǎo)，12部門協(xié)同的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》對于醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的要求。本次意見多項工作要求，都預(yù)示著醫(yī)保局將在新一輪醫(yī)保嚴(yán)查中占據(jù)主導(dǎo)地位，強勢醫(yī)保又要有大動作了。

《意見》要求，要全面建立智能監(jiān)控制度。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。

另外還要加大對欺詐騙保行為的懲處力度，藥綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個人。

醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度，積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。

對欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。

在業(yè)內(nèi)人士看來，醫(yī)保局重?fù)?dān)在身，嚴(yán)格控制醫(yī)療機構(gòu)不合理的醫(yī)療費用支出，確保醫(yī)?；鸢踩?、健康運行，成為國家醫(yī)療保障局的主要職責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)的診療行為包括醫(yī)生的處方，手術(shù)的耗材等，都將受到嚴(yán)格的監(jiān)控，中國醫(yī)改進入了醫(yī)保主導(dǎo)時代。