不久前，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，提到持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法。

近日，該項(xiàng)意見(jiàn)在青海省落地，省醫(yī)療保障局發(fā)布關(guān)于印發(fā)《青海省醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理暫行辦法》的通知。

青海省對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)?；鹬С鰧凑铡敖Y(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的辦法進(jìn)行清算，各地盡快核定2020年度醫(yī)?；鸶顿M(fèi)總額。

醫(yī)保基金使用規(guī)則細(xì)化后將對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生產(chǎn)生哪些影響呢，我們一起來(lái)看。

影響一：基層醫(yī)生工資有望增長(zhǎng)

在醫(yī)?？傤~付費(fèi)制度下，按照“一打三降一控一提”的總體要求，通過(guò)持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，進(jìn)一步降低藥品和醫(yī)用耗材虛高價(jià)格、降低檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療費(fèi)用，控制次均醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格真正提高，醫(yī)生的自身價(jià)值可得到進(jìn)一步體現(xiàn)，同時(shí)會(huì)促使更多高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才愿意下沉到基層。當(dāng)基層醫(yī)療服務(wù)能力有所提升，形成良好的從業(yè)環(huán)境后，基層醫(yī)生的工資自然會(huì)漲幅。

影響二：緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用壓力

之前有衛(wèi)生院因醫(yī)?？刭M(fèi)問(wèn)題導(dǎo)致院內(nèi)差點(diǎn)發(fā)不出工資，青海省醫(yī)保局為減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定年度付費(fèi)總額的同時(shí)，要求設(shè)立周轉(zhuǎn)金預(yù)撥制度。

以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，每年年初向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個(gè)月的醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，年底收回。

此外，還將按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，預(yù)留不少于當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖氲?0%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于當(dāng)期不可預(yù)見(jiàn)的基金支出。

同時(shí)，還將預(yù)留普通門診、門診特慢病、特殊藥品、異地就醫(yī)和手工報(bào)付等所需的基金。

影響三：規(guī)范基層醫(yī)生合理診療和用藥

實(shí)行總額控費(fèi)后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支越多，醫(yī)院自付越多，具體超支部分分擔(dān)比例如下：

① 超支5%（含）的，由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4的比例分擔(dān)；

② 超支5%-10%（含）的，由醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按5：5的比例分擔(dān)；

③ 超支10%以上的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。

此外，醫(yī)保目錄使用納入考核，醫(yī)保三個(gè)目錄使用率未達(dá)到80%的，每降1個(gè)百分點(diǎn)，按年度付費(fèi)總額的1‰扣減。

若醫(yī)療費(fèi)用異常，將下達(dá)預(yù)警通知或約談。

影響四：不再只有“醫(yī)保說(shuō)了算”

《辦法》提出，要加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判、溝通協(xié)調(diào)，向有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算情況。

這意味著，今后不再只有“醫(yī)保”單方面做出要求，而是雙方站在一個(gè)較為平等的地位去溝通協(xié)商。

建立“結(jié)余留用”的激勵(lì)機(jī)制同時(shí)，《辦法》也指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行出入院指征，嚴(yán)禁分解住院、掛床住院或?qū)⒉环蠗l件的提前出院；嚴(yán)禁推諉病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等。

總的來(lái)說(shuō)，在醫(yī)?？傤~付費(fèi)之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要開(kāi)始學(xué)會(huì)總額控費(fèi)，才能獲得可觀收入。總額控費(fèi)之前也在多地執(zhí)行，今后的重點(diǎn)是如何將細(xì)化后的醫(yī)保付費(fèi)規(guī)則合理用好，對(duì)所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是一場(chǎng)考驗(yàn)。

來(lái)源 / 青海省醫(yī)療保障局