全球每年約有200萬(wàn)女性被診斷出乳腺癌。對(duì)大多數(shù)早期患者來(lái)說(shuō)，往往有機(jī)會(huì)進(jìn)行保乳手術(shù)，但同時(shí)需接受輔助放療以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通常，術(shù)后為期數(shù)周的全乳放療是標(biāo)準(zhǔn)治療。

為了減輕乳腺癌患者的放療負(fù)擔(dān)，業(yè)界多年來(lái)不斷探索、優(yōu)化放療策略。近日，TARGIT-A試驗(yàn)的長(zhǎng)期結(jié)果在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）正式發(fā)表，研究表明，對(duì)于早期乳腺癌患者，切除術(shù)中進(jìn)行單劑量靶向放療與術(shù)后進(jìn)行全乳放療具有相似療效，且降低了患者的非乳腺癌死亡率。

截圖來(lái)源：BMJ

這項(xiàng)研究啟動(dòng)于20年前，提出了“對(duì)傳統(tǒng)教條的挑戰(zhàn)”。研究第一作者，倫敦大學(xué)學(xué)院（University College London）外科和腫瘤學(xué)教授Jayant Vaidya博士表示，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，放療必須多次進(jìn)行，而且全乳放療始終至關(guān)重要?！比欢榉暖熯^(guò)程中，散射輻射會(huì)帶來(lái)副作用，較長(zhǎng)的放療周期也不夠便利。研究團(tuán)隊(duì)的理念則是，在切除腫瘤后即刻聚焦腫瘤周?chē)鷧^(qū)域進(jìn)行放療就足夠了，如果同樣能夠改善死亡率，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)將更方便，成本也更低。

1998年，研究團(tuán)隊(duì)用術(shù)中靶向放療治療了第一例患者。緊接著，他們推動(dòng)國(guó)際合作，開(kāi)展了這項(xiàng)TARGIT-A試驗(yàn)。

這是一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽、在全球32個(gè)臨床中心開(kāi)展的跨國(guó)研究，納入了45歲以上患有早期浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌且符合保乳手術(shù)條件的女性。2000年-2012年期間，受試者1:1隨機(jī)分組接受了根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（risk adapted）的術(shù)中靶向放療，或按標(biāo)準(zhǔn)方案連續(xù)3-6周每天接受全乳放療。

早期結(jié)果爭(zhēng)論

2013年，研究團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀》正式發(fā)表了TARGIT-A試驗(yàn)在3451名患者中的早期結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示，兩種放療策略的患者乳腺癌死亡率相似，但接受術(shù)中靶向放療的患者，顯示出總體死亡率降低的趨勢(shì)，主要是由于心血管原因、其他癌癥等非乳腺癌原因死亡風(fēng)險(xiǎn)更低。

然而，盡管達(dá)到了非劣效性，接受術(shù)中靶向放療的患者，保乳部位5年局部復(fù)發(fā)率仍然略高（3.3% vs 1.3%）。

正是這一風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)了業(yè)界的討論。一些乳腺癌專家認(rèn)為，這意味著臨床醫(yī)生需要權(quán)衡術(shù)中靶向放療對(duì)患者的各種潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。

最新長(zhǎng)期結(jié)果

這次分析覆蓋了2298名受試者，中位隨訪時(shí)間為8.6年，部分患者接受隨訪長(zhǎng)達(dá)近19年。最新數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了早期結(jié)果的趨勢(shì)。

術(shù)中靶向放療組患者的5年局部復(fù)發(fā)率稍高（2.11% vs 0.95%），但長(zhǎng)期來(lái)看，兩組患者的局部無(wú)復(fù)發(fā)生存率沒(méi)有顯著差異（167事件 vs 147次事件；HR 1.13，P=0.28），無(wú)乳房切除生存率（170事件vs 175事件；HR 0.96，P=0.74）、遠(yuǎn)端無(wú)病生存率（133事件vs 148事件；HR 0.88，P=0.30）、總體生存率（110死亡vs 131死亡；HR 0.82，P=0.13）和乳腺癌死亡率（65死亡vs 57死亡；HR 1.12，P=0.54）也都沒(méi)有顯著差異。

值得注意的是，術(shù)中靶向放療組患者非乳腺癌原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低41%（45死亡vs 74死亡；HR 0.59，P=0.005）。

▲接受術(shù)中靶向放療的患者，非乳腺癌原因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（圖片來(lái)源：參考資料[1]）

基于這些結(jié)果，TARGIT-A研究人員表示，該長(zhǎng)期研究結(jié)果表明“在乳腺切除術(shù)中進(jìn)行根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整（risk adapted）的單劑量靶向放療可以有效替代乳腺癌術(shù)后長(zhǎng)達(dá)數(shù)周、每天進(jìn)行的全乳放療”。

更精準(zhǔn)、更簡(jiǎn)化的乳腺癌放療策略

同樣應(yīng)用于早期乳腺癌患者，近年來(lái)還有更多旨在簡(jiǎn)化放療的試驗(yàn)都取得了令人關(guān)注的結(jié)果。

2015年，加速部分乳腺照射（APBI）在美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）年會(huì)上發(fā)布重要結(jié)果。通過(guò)多導(dǎo)管近距離放療，APBI試驗(yàn)結(jié)果顯示效果與全乳放療相當(dāng)，但副作用更少。此外，UK Fast和Fast-Forward試驗(yàn)，則評(píng)估了為期1周的加速放療方案，表明了縮減放療周期的可行性。

回到對(duì)術(shù)中靶向放療的探討，哈佛醫(yī)學(xué)院、麻省總醫(yī)院（MGH）腫瘤放射學(xué)教授Rachel Jimenez博士評(píng)論表示，“尚不清楚TARGIT試驗(yàn)的長(zhǎng)期結(jié)果是否會(huì)改變臨床實(shí)踐。過(guò)去幾年來(lái)，業(yè)界試驗(yàn)報(bào)告的早期結(jié)果始終有所爭(zhēng)議。但作為一名照顧乳腺癌患者的臨床醫(yī)生，很高興看到早期乳腺癌臨床試驗(yàn)的趨勢(shì)是探索越來(lái)越有針對(duì)性和簡(jiǎn)化的放療策略。”

目前，這項(xiàng)試驗(yàn)的拓展隨訪（TARGIT-Ex）仍在進(jìn)行中。正如Jimenez博士所言，期待更多證據(jù)的推動(dòng)下，早期乳腺癌患者治療負(fù)擔(dān)能夠進(jìn)一步減輕。

參考資料：

[1] Vaidya Jayant S, et al., (2020). Long term survival and local control outcomes from single dose targeted intraoperative radiotherapy during lumpectomy (TARGIT-IORT) for early breast cancer: TARGIT-A randomised clinical trial. BMJ, DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m2836

[2] One-Off Blast of RT, Rather Than Weeks, for Early Breast Cancer. Retrieved August 27, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/936290

[3] Can women with early breast cancer skip post-op radiation? . Retrieved August 27, 2020, from https://medicalxpress.com/news/2020-08-women-early-breast-cancer-post-op.html

[4] Jayant S Vaidya, ,et al., (2020). Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial. Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61950-9

原標(biāo)題：BMJ：化繁為簡(jiǎn)！早期乳腺癌，術(shù)中靶向放療一次就夠了？