自1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革以來，由于固有的社會治理結(jié)構(gòu)，就順理成章形成了基本醫(yī)療保障三足鼎立局面，最終城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，統(tǒng)籌層級分別由市縣兩級實施，覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理不統(tǒng)一。

隨著三保并行的日益持久，部門分治帶來的問題愈發(fā)凸顯：在同一個地方出現(xiàn)兩套經(jīng)辦機構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)；兩個經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復(fù)建設(shè)情況，更導(dǎo)致大量重復(fù)參保。統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0％，這無疑造成財政資金浪費。對醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險不能在更大范圍內(nèi)分擔，加劇醫(yī)保基金財務(wù)危機的可能。

2016年1月3日，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》印發(fā)，提出整合基本制度政策，實行“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

但對于由誰統(tǒng)一管理這個最關(guān)鍵的事項，文件基于當時情況沒有明確指出，只是提出“鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”。對于統(tǒng)籌層次，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。

盡管文件規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，2016年12月底前出臺具體實施方案。但截止2017年9月1日，31個省份對整合工作僅僅只是作出總體部署。23個省份劃歸人社部門管理。257個地市級統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施方案，237個地市劃歸人社部門管理，占地市級統(tǒng)籌地區(qū)的71.2%。沒有歸口人社管理的省份中，部分地市已將管理權(quán)統(tǒng)一到人社部門。只有9個省份實現(xiàn)整合，包括天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆兵團。

醫(yī)?？刭M為什么那么難？

由于三保合一推進緩慢，在部門分治的狀況下，醫(yī)保要實現(xiàn)解決群眾看不起病問題的使命比較困難，醫(yī)療費用過快增長和形形色色的騙保稀釋了10年醫(yī)改財政的巨大投入，群眾獲得感不強，國家采取了諸多控費措施都化于無形。

2008年全國衛(wèi)生總費用14535.4億元，到了2018年達57998.3億元，增長將近4倍，政府支出比例由占24.7%增長到占28.3%，個人衛(wèi)生支出由占40.4%下降到占28.7%，但人均衛(wèi)生費用卻由1094.5元增長到4148.1元，年住院率由8.7%增長到18.2%。很明顯，國家投入增加了，群眾負擔也加重了。

2015年10月份，國家衛(wèi)生計生委等5部委聯(lián)合印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知，對控費提出了8條措施，同時提出強化問責(zé)。但這些看起來很厲害的措施執(zhí)行結(jié)果依舊不理想，不但費用快速增加，處于總體“失控”狀態(tài)，形形色色的騙保也給醫(yī)?；鸢踩珟砹藰O大地威脅。

2018年3月，國家機構(gòu)改革新成立國家醫(yī)療保障局，將久拖不決的醫(yī)保整合和全國整合的亂象以及分散在多部門的醫(yī)療保障事權(quán)劃歸統(tǒng)一：醫(yī)藥價格權(quán)從發(fā)改委拿來，人社部門交出城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、生育保險，衛(wèi)生部門交出新農(nóng)合，民政部門劃出民政醫(yī)療救助，統(tǒng)一由醫(yī)療保障局負責(zé)。

從此醫(yī)保改革進入了快車道。藥品談判采購、國家集采、醫(yī)保目錄調(diào)整、打擊騙保如火如荼。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。

然而，解決醫(yī)保問題不能僅靠一個打擊騙保。必須從根本上找到是什么給基金安全帶來了風(fēng)險？監(jiān)管制度體系不健全、監(jiān)管手段的落后與缺乏；激勵約束機制不完善；支付制度不健全和改革滯后；醫(yī)療體制存在的固有弊端……導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂眯什桓?；欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)；基金監(jiān)管形勢較為嚴峻。

那么有沒有解法？有，無非還是“改革”兩個字，怎么改？放管服，即簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)的簡稱?！胺拧奔春喺艡?quán)，降低準入門檻?！肮堋奔磩?chuàng)新監(jiān)管，促進公平競爭?！胺奔锤咝Х?wù)，營造便利環(huán)境。

但說起來容易，做起來何其難也？比如醫(yī)保支付制度為什么走的慢？因為醫(yī)療服務(wù)跟不上，不規(guī)范；醫(yī)院管理跟不上，不職業(yè)；醫(yī)保管理跟不上，不專業(yè)。

那么，有沒有完美的醫(yī)保支付制度？說實話：沒有。目前積極推行實施的按病種付費、總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費都有利有弊，因此醫(yī)保支付制度改革只能采取以按病種付費為主的多元復(fù)合方式。

也正是基于此，打擊騙保是永恒的主題。

打擊騙保力度持續(xù)加強

2020年1月13日至15日，中紀委十九屆四次全會召開。最高領(lǐng)導(dǎo)人例行講話提出，要堅決查處醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為，建立和強化長效監(jiān)管機制。

今年6月，國家衛(wèi)健委、工信部、公安部等九部委聯(lián)合印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知，要求升級完善行業(yè)“九不準”，配套完善相關(guān)政策措施，加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹛幜P力度

7月23日，糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席會議第二十二次會議在京召開。會議要求，2020年糾風(fēng)工作要繼續(xù)嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，鞏固醫(yī)藥流通領(lǐng)域糾風(fēng)成效，堅決清理行業(yè)亂象，積極應(yīng)對疫情防控風(fēng)險點，確保各項工作取得實效。

8月4日，中紀委官網(wǎng)刊文：深挖徹查醫(yī)療腐敗，文章指出，醫(yī)療領(lǐng)域腐敗問題直接侵害國家和人民利益，侵蝕群眾獲得感、幸福感、安全感，是阻礙深化醫(yī)改、實施健康中國戰(zhàn)略的頑癥之一。堅決查處醫(yī)療領(lǐng)域嚴重違紀違法行為，始終是整治群眾身邊腐敗問題的重點。

三醫(yī)聯(lián)動推進醫(yī)保改革

那么國家在推進醫(yī)保改革方面進行了哪些探索？設(shè)計了怎樣一條路？

以筆者之見就是三醫(yī)聯(lián)動。在藥品衛(wèi)材方面，不管是談判采購、國家?guī)Я坎少?，其目的就是降低藥品價格，落實“藥價要下去”，最終形成醫(yī)藥價格的市場決定機制，形成醫(yī)保支付標準；醫(yī)療服務(wù)方面，落實“服務(wù)要上去”，按項目付費逐步減少；醫(yī)保方面，積極穩(wěn)妥推進支付制度改革，完善信息化和標準化，最終實現(xiàn)戰(zhàn)略購買。

2020年3月5日中共中央國務(wù)院出臺的醫(yī)保制度改革方案對未來10年醫(yī)保改革進行安排部署，在醫(yī)保支付方式改革這個核心問題是，提出要“持續(xù)推進”，具體任務(wù)是：完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。大力推進大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)保基金支付方式和結(jié)算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

醫(yī)療機構(gòu)如何應(yīng)對？

目前，醫(yī)保改革之路已經(jīng)明晰，但當下的任務(wù)還是“打擊欺詐騙?！保驗槠墼p騙保已經(jīng)嚴重威脅到基金安全，打擊的目的是給改革爭取時間。

作為醫(yī)療機構(gòu)，必須積極主動做好三方面工作，一是適應(yīng)，不犯錯，活著。切實弄清楚打擊欺詐騙保的思路與措施，有針對性的改進。特別要認識到醫(yī)保將采取日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度；將全面建立智能監(jiān)控制度；將建立和完善舉報獎勵制度等一系列監(jiān)管制度。

二是規(guī)范，逐步提升自己，活下去；規(guī)范藥品衛(wèi)材采購使用，規(guī)范收費，規(guī)范報銷。

三是讀懂醫(yī)保，找對方向，積極主動改變，活得久。

面對越來越嚴格的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，有沒有一條不靠醫(yī)保的路？筆者認為：有，那就是不搞直通車；走高端路線；但最根本的是要讓患者愿意自掏腰包。如果你沒有這些“技能”，還要依賴醫(yī)保，你就必須順著醫(yī)保。但也不是無可為，怎么和醫(yī)保玩？談判。

中央醫(yī)保制度改革文件中明確提出：健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，促進醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商。同時醫(yī)療機構(gòu)要推進醫(yī)保支付制度改革，要主動推進而不能被動應(yīng)付。同時努力提高醫(yī)保管理水平、醫(yī)院管理水平和狠抓醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化。