8月3日，國家醫(yī)保局發(fā)布《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》公開征求意見。該征求意見稿最大亮點是，納入更多的創(chuàng)新藥，包括國產(chǎn)創(chuàng)新藥，進口創(chuàng)新藥。擬新增的7類藥品中，第3、5、7條，都可以針對到新藥。

部分擬新增藥品有：

第3條、納入臨床急需境外新藥名單、鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單，且于2019年12月31日前經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的藥品。

第5條.2015年1月1日至2019年12月31日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門按新藥注冊申請程序批準上市的藥品（包括新活性成分、新劑型）。

第6條.2015年1月1日至2019年12月31日期間，根據(jù)臨床試驗結(jié)果向國家藥監(jiān)部門補充申請并獲得批準，適應癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品。

第7條.2019年12月31日前，進入5個（含）以上省級最新版醫(yī)保藥品目錄的藥品。其中，主要活性成分被列入《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》除外。

借著醫(yī)保目錄調(diào)整廣泛征求意見的東風，筆者對醫(yī)保目錄調(diào)整的范圍提一些建設性意見。

一、新不夠新，舊不夠舊

本次目錄調(diào)整，對國內(nèi)生物類似藥是一劑支持，將新增藥品獲國家藥監(jiān)部門批準上市的最晚日期設定為2019年12月31日，會有一部分藥企、產(chǎn)品受此影響，這體現(xiàn)了醫(yī)保部門對藥品安全、療效需做觀察的謹慎，透露了醫(yī)保部門對藥品降價、談價需做摸排的小心。因此才有所謂“新不夠新”，但現(xiàn)實確有此需要。

本次目錄調(diào)整，對中成藥、一些老藥未見明顯利好。一方面，上次目錄調(diào)整新增148個藥品中，中成藥占比已不小。每一次目錄調(diào)整都要盤整預算、騰籠換鳥，這一次能收錄多少中成藥，還看醫(yī)保藥費支出壓力、中成藥未進目錄的降價表現(xiàn)以及有多少藥品被清退出目錄等因素。由此筆者認為目錄調(diào)整還應重視老藥進出。

二、應該守舊，應該求變

緊接著前面繼續(xù)，為什么說目錄調(diào)整應該同時注意收錄老藥呢？第一，從樣本經(jīng)濟比較上講，沒有哪個新藥比老藥更容易被看透、可靠評價。也許有人說，我們過去沒重視藥物經(jīng)濟學，對老藥也不太懂啊。這是借口。第二，從目錄存量變化和增量變化看，存量變化的效率潛能一定比增量大。我們的目錄不是十一二歲，是二十出頭年紀，適合回頭看，?；仡^看看。從某種意義上講，調(diào)出目錄比調(diào)入目錄更激動人心（當然，我們不是藥企。有些藥企看熱鬧也是暗爽），這是個排毒、代謝的過程。

醫(yī)保目錄是很現(xiàn)實的一個平臺，比基藥目錄的藥品數(shù)量多出去幾倍，是正常的。但醫(yī)保目錄現(xiàn)在這么大、在2020年調(diào)整以后或許更大，里面有沒有一些水貨呢？所謂水貨，其實就是藥物經(jīng)濟學評價比近似藥物低一些，或者屬于臨床不認可也不使用的藥品（技術(shù)實在是不行了），或者屬于臨床不認可卻大量使用的藥品（技術(shù)還行、藥物經(jīng)濟性很差的）。相信，能過五關(guān)、入三支專家隊伍法眼的目錄新增藥品，出水貨的幾率較小，即便出了，也傾向于是“技術(shù)好像很行，其實未必”這種情況。

三、瞄準精細，擁抱創(chuàng)新

在第六條情形，專門提及“根據(jù)臨床試驗結(jié)果向國家藥監(jiān)部門補充申請并獲得批準，適應癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品”，按牽強程度從低到高，可以理解為：一是體現(xiàn)醫(yī)保支付范圍調(diào)整的便利化，鼓勵企業(yè)研發(fā)適應癥，鼓勵老藥創(chuàng)新、藥企研發(fā)；二是為同藥品醫(yī)保支付標準的差異化管理埋下伏筆。

在中國藥科大學丁錦希教授研究的國際比較中，介紹了以適應癥為基礎定價（IBP）。即同一藥品有多個適應癥進入醫(yī)保報銷，對應不同支付標準（和銷售價格）。這個做法有一定借鑒意義。在試行初期，為簡化邏輯，建議可使后進入的適應癥享受相同或更低支付標準，除非企業(yè)能提供藥物經(jīng)濟學合理建議。

但由于醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門目前對臨床虛假處方、捏造適應癥的管束還有一定漏網(wǎng)風險，建議對于企業(yè)能提供藥物經(jīng)濟學合理建議而實現(xiàn)在后發(fā)適應癥上獲得更高支付標準的情形，應同時要求企業(yè)能提供嚴肅的臨床治療路徑指南方案，待衛(wèi)生行政部門審批或備案后享受訴求的支付標準，并對濫用連帶責任。

四、三醫(yī)聯(lián)動，市場聯(lián)動

上面一條關(guān)于IBP模式應用的具體分析，已經(jīng)把藥監(jiān)、醫(yī)保、醫(yī)療部門聯(lián)動到一起。從本次目錄調(diào)整的許多規(guī)定，也是緊密契合藥監(jiān)審批、醫(yī)療臨床需要的。最終一個目的，是以人民為中心，將更多好藥、新藥推向醫(yī)保市場、醫(yī)院庫存、醫(yī)生處方和患者使用。

那么，市場主體之間有沒有聯(lián)動現(xiàn)象呢？其實是有的，企業(yè)、產(chǎn)品之間既有競爭矛盾又有價格依賴。比如：目錄新增藥品這次又要被“靈魂砍價”，以至于藥價比存量里一些還沒清退、不好評價的藥品低得邪乎，就是矛盾。老藥貴，新藥必然想更貴，也是矛盾。

五、招采合一，動態(tài)調(diào)整

過去，我們一直朝著“招采合一、量價掛鉤”的帶量采購方向飛，也沒停下來歇歇，這一次明確將“第二批國家組織藥品集中采購中選藥品”納入醫(yī)保目錄，是個名正言順的事情。未來，藥品集中采購進一步擴大到全部藥品范圍有必然性，但未必與進入醫(yī)保目錄直接相關(guān)。

本次醫(yī)保目錄調(diào)整按時進行，就是對推進目錄動態(tài)調(diào)整最好的實踐表態(tài)。目錄動態(tài)調(diào)整，對擅長運動戰(zhàn)的企業(yè)是個長期利好。第一，進新醫(yī)保目錄，是產(chǎn)品的商譽背書；第二，進新醫(yī)保目錄，近幾年不容易清退；第三，進新醫(yī)保目錄，享受支付標準做定準的過渡期。

六、長效機制，廣角鏡頭

先談目錄調(diào)整與重特大疾病醫(yī)療保險和救助機制的相互促進。舉個例子，全國人大代表、吉林大學白求恩第一醫(yī)院院長華樹成教授建議醫(yī)保部門將癌癥晚期患者的止痛藥納入醫(yī)保，全面報銷，以減輕他們的經(jīng)濟負擔。

這例子初見就很吸引人。經(jīng)幾番國家組織的抗癌藥醫(yī)保談判納入目錄，一些罹患重特大疾病的參保人僅用之前五分之一的自付、自費，就能吃上“救命藥”了。以人民利益為中心，圍繞晚期患者，止痛藥的價格應予關(guān)注。

但這些止痛藥可不全是新藥，有很多甚至在具體醫(yī)療機構(gòu)的用藥目錄是唯一、唯二藥，那么也很難及時進入帶量采購試點。但這些止痛藥是重特大疾病醫(yī)療保險和救助機制中的核心藥、剛需藥，是改革見總效的窗戶紙。

再談目錄調(diào)整與獨家企業(yè)、產(chǎn)品就是不降價的對峙與另辟蹊徑。假如有一些藥品，比如上面提到的惡性腫瘤晚期使用的止痛藥，長年保持較高價格，就是不肯談判、議價，就是不降價、保持帶金。那么，它或它們肯定是有藥物經(jīng)濟學評價漏洞了。在三醫(yī)聯(lián)動鐳射下，無可遁逃。一方面，嚴格限制處方，保證合理用藥，先節(jié)流；一方面，不降價就滿世界去找，找到可靠競品，再開源。

值得強調(diào)的是，除了重特大疾病醫(yī)療保險和救助，在大健康的醫(yī)學人文時代，我們還要敬畏臨終關(guān)懷，止痛藥在這個細分環(huán)節(jié)更加剛需、實在。繼續(xù)以這類適應情景下的藥品舉例，如果國內(nèi)一些適用的化學藥品尚未過一致性評價，在真實世界依據(jù)下也應考慮破格納入；國內(nèi)實在沒有價格相對實惠的備選藥品，三醫(yī)聯(lián)動下適度放寬精麻類藥品對臨終特殊群體的使用，爭議弊端也小很多。

最后，我們看到本次目錄調(diào)整程序上的不變，繼續(xù)依靠五個階段、三類專家。雖然歷次目錄調(diào)整均依靠專家力量，此一時非彼一時，今日之目錄調(diào)整已深諳“功守道”，誓做“平頭哥”。

01“平頭哥”時間：

“專家評審階段（2020年9-10月）：結(jié)合企業(yè)申報情況，建立評審藥品數(shù)據(jù)庫。論證確定評審技術(shù)要點。組織評審專家進行評審，形成新增調(diào)入、直接調(diào)出、可以調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍等4方面藥品的建議名單。

談判和競價階段（2020年10月-11月）：1.就擬納入談判和競價的藥品征求相關(guān)企業(yè)意向。根據(jù)企業(yè)意向，組織其按要求提交談判（競價）材料。2.組織測算專家通過基金測算、藥物經(jīng)濟學等方法開展評估，并提出評估意見。3.談判專家根據(jù)評估意見與企業(yè)開展談判或競價，確定全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準，同步明確管理政策?！?

02“功守道”陣容：

“（一）評審專家：評審專家分為綜合組和臨床組。綜合組評審專家由作風正、業(yè)務強、熟悉并熱心醫(yī)療保障事業(yè)、自愿參加目錄評審的藥學、藥物經(jīng)濟學、醫(yī)保管理專家組成，主要負責論證確定藥品評審技術(shù)要點，對所有納入評審范圍的藥品提供評審意見。臨床組評審專家由相關(guān)學術(shù)團體和行業(yè)學（協(xié)）會推薦，主要負責對本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的藥品提出意見建議。

（二）測算專家：由地方醫(yī)保部門和相關(guān)學術(shù)團體推薦的醫(yī)保管理、藥物經(jīng)濟學等方面的專家組成。分為基金測算組和藥物經(jīng)濟學組，分別從醫(yī)保基金影響和藥物經(jīng)濟學評價兩方面針對談判藥品和競價藥品提出評估意見。

（三）談判（競價）專家：由醫(yī)保部門代表以及相關(guān)專家組成，負責與談判和競價藥品企業(yè)進行現(xiàn)場談判和競價。”