緊密型縣域醫(yī)共體目前在全國各地正處于“如火如荼”的探索期，該項建設是推進分級診療的主要手段。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在其中扮演重要角色，與其未來發(fā)展息息相關。

不過，大部分縣域醫(yī)共體都存在未全面將縣鎮(zhèn)村全面連接起來，未實行有效的統(tǒng)一管理等問題。這種情況下，為基層醫(yī)生帶來的效益并不明顯，反而有些任務逐級分配后，加重了衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的工作負擔。

近日，廣東省衛(wèi)健委、廣東省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合組織制定了《廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運行指南（試行）》等15個指南（以下簡稱《指南》）。

共涉及《慢病管理中心運行指南（試行）》等15個指南，以慢病管理為例，厘清衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所承擔的慢病公衛(wèi)任務，在科學的規(guī)劃下工作和績效都能得到合理的分配。

慢病患者分組管理，減輕基層醫(yī)生負擔

《指南》提出，堅持分級分標分片管理?？h級綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將慢性病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應紅標、黃標、綠標進行分標管理。

由縣級醫(yī)院?？茖＜覉F隊、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生團隊和鄉(xiāng)村醫(yī)分工協(xié)作：紅標患者由縣級醫(yī)院重點管理與治療；黃標患者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理與治療；綠標患者由村衛(wèi)生站協(xié)同隨訪管理。

① 綠標：依從性好，血壓（血糖）達標，無特殊不適；

② 黃標：依從性好，血壓（血糖）超范圍，但還未達到急危值可有輕度不適，無新發(fā)靶器官損害；

③ 紅標：依從性差，血壓/血糖達危值，有中、重度不適，有新發(fā)靶器官損害，伴有并發(fā)癥。

各自成員單位有了明確的分工和負責的重點對象，使縣域醫(yī)療服務能力和慢性病防控管理能力整體提升，也減輕了基層醫(yī)生的負擔。

落實基層首診，基層不得直接外轉

所轄居民應在基層成員單位接受首診服務，基層成員單位規(guī)范提供診療服務，確認需轉診的患者，管理醫(yī)生申請分級管理上轉縣級成員單位。

高血壓患者出現(xiàn)以下指征上轉

1.初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴重損害。

2.初診年輕且血壓水平達 3 級（收縮壓≥180mmhg 和或舒張壓≥110mmhg）。

3.初診疑為繼發(fā)性高血壓的患者。

4.妊娠和哺乳期婦女。

5.疑有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。

6.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應或 合并癥。

7.其他難以處理需到上級醫(yī)院進一步診治的。

糖尿病患者出現(xiàn)以下指征上轉

1.意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味，考慮：酮癥酸 中毒；

2.意識障礙、脫水、低血壓，考慮糖：尿病非酮癥酸中毒高滲性綜合征；

3.有意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓，考慮：低血糖癥，經(jīng)處理無效；

4.合并嚴重急慢性并發(fā)癥，血糖控制差、血糖波動大，空腹大于13.9mmol/L 及/或餐后血糖大于 16.7mmol/L，使用 2-

3 種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達標者，在降糖藥調(diào)整過程中反復出現(xiàn)低血糖等；

5.初次出現(xiàn)的靶器官損害，如：心血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，糖尿病性腎損害以及糖尿病足、糖尿病性周圍神經(jīng)??；糖尿病性視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥；

6.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；

7.患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應；

8.糖尿病急性并發(fā)癥：隨機血糖≥16.7mmol 伴或不伴意識障礙；

9.血糖、血壓和/或血脂不達標者；

10.有嚴重并發(fā)癥當?shù)責o法有效治療者（如糖尿病足控制差的病人）。

需要注意的是，縣外轉診工作由縣級成員單位按規(guī)定實施，基層不得直接外轉。

明確衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室分工考核結果與績效掛鉤

《指南》提出，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構要將慢性病管理工作，納入基本公共衛(wèi)生服務績效考核制度，根據(jù)國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任單位的年度任務指標完成情況進行考核，考核結果進行及時反饋，調(diào)整管理與策略，并與績效掛鉤。

去年國家衛(wèi)健委召開的推進緊密型縣域醫(yī)共體建設視頻會議上，提出力爭到2020年年底，在每個地市至少抓好一個初具成效的醫(yī)共體。

廣東省制定的這15個指南，將縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構“串起來”，形成看功能定位科學準確、流程清晰、分工協(xié)作、運行規(guī)范高效的縣域醫(yī)療衛(wèi)生閉環(huán)服務體系，為其他省市打下樣板。

一圖讀懂：廣東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體慢病管理中心運行指南（試行）