我們已經(jīng)知道，老年人、有基礎(chǔ)疾病的人群往往在患有新冠病毒疾病（COVID-19）后病情更嚴重。隨著疫情在全球發(fā)展，更多臨床現(xiàn)象提示了重癥的又一個潛在風險因素：超重和肥胖。

針對這一話題，《自然》子刊Nature Reviews Endocrinology近日也發(fā)表一篇由德國糖尿病研究中心和哈佛大學學者合作的評論文章。結(jié)合這篇評論文章和相關(guān)研究，我們簡要回顧肥胖與COVID-19重癥風險的現(xiàn)有證據(jù)。

截圖來源：Nature Reviews Endocrinology

早期研究數(shù)據(jù)

發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的美國西雅圖地區(qū)24例危重癥確診患者回顧研究，是最早報告體重指數(shù)（BMI）數(shù)據(jù)的研究之一。其中，有3例患者BMI正常，7例超重，13例肥胖，1例數(shù)據(jù)缺失。盡管樣本量太小而難以進行有意義的統(tǒng)計分析，但仍然可以觀察到，85%的肥胖患者需要機械通氣，62%的肥胖患者死亡，這一比例明顯高于非肥胖患者（相應(yīng)患者占比分別為64%和36%）。

隨后，來自不同國家地區(qū)的數(shù)據(jù)進一步支持了對肥胖影響的擔憂。

在中國深圳383例COVID-19患者中，與體重正常的患者相比，超重與重癥肺炎風險增加86%有關(guān)，肥胖患者重癥風險更是升高142%。

美國紐約大學醫(yī)學院在《臨床傳染病》（Clinical Infectious Diseases）發(fā)表的3615例確診患者數(shù)據(jù)顯示，60歲以下人群中，肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者的住院率翻了一倍以上，需要重癥監(jiān)護的風險也顯著增加。

另一項對紐約4013例COVID-19患者回顧分析中，BMI>40 kg/m2是住院風險的第二大獨立預(yù)測指標，風險升高6倍，僅次于老齡的影響。研究人員指出，“值得注意的是，與危重癥最密切相關(guān)的慢性病是肥胖癥，其風險遠高于心血管或肺部疾病?！?

法國里爾一家大學醫(yī)院在《肥胖癥》（Obesity ）期刊報告了124例COVID-19患者的數(shù)據(jù)，顯示BMI≥35 kg/m2與需要有創(chuàng)機械通氣風險增加6.36倍有關(guān)，這一關(guān)聯(lián)不受患者是否有合并疾病的影響。更令研究人員意外的是，很多年輕患者的唯一危險因素是肥胖，病情進展非常快速。

肥胖影響重癥風險的潛在途徑

既往對肥胖與呼吸系統(tǒng)疾病的研究提示，介導(dǎo)高風險的機制包括呼吸力學損傷、氣道阻力增加、氣體交換功能損傷，以及呼吸肌肉力量偏低、肺容量偏低等其他與肥胖癥有關(guān)的病理生理特征。

對于COVID-19，上述法國里爾研究的作者認為，肥胖導(dǎo)致重癥風險的“罪魁禍首”是炎癥，其同事在尸檢中發(fā)現(xiàn)炎癥相關(guān)的體循環(huán)纖維蛋白沉積可能會影響血液氧氣運輸，這有助于解釋一些肥胖患者接受機械通氣后效果不佳的原因。

紐約大學醫(yī)學院的研究作者們也認可“肥胖是促炎性疾病”的觀點，而一些炎癥標志物在區(qū)分危重癥患者中非常重要，比如C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的早期升高與機械通氣或死亡有強烈關(guān)聯(lián)。

《自然》評論文章的作者們則提出了肥胖與其他并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)。超重和肥胖人群也常伴有相關(guān)的代謝健康問題，如血壓、血脂和血糖異常等，心血管疾病、糖尿病、慢性腎病這些常見的重要慢病也都與肥胖密切相關(guān)。此外，他們還特別指出，肥胖人群常見的胰島素抵抗也是代謝健康異常、心臟功能不佳和心血管疾病死亡率的重要獨立決定因素之一。

肥胖者生存悖論

然而，在以往對肥胖和肺炎的研究中，還觀察到“生存悖論”的現(xiàn)象——盡管肥胖增加了肺炎風險以及患病后插管和通氣的難度，但患有肥胖癥的肺炎患者的死亡風險可能會降低。

上海長征醫(yī)院對近300萬患者數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，超重和肥胖人群的肺炎風險明顯增加33%，BMI每增加5 kg/m2，肺炎風險增加4%。而超重和肥胖人群的死亡風險則低13%，BMI每增加5 kg/m2，死亡風險降低5%。

造成這種現(xiàn)象的潛在抗衡因素包括，肥胖患者可能會獲得更積極的治療，另外患者自身的代謝儲備相對較高，可能也會消解某些代謝、炎癥壓力。

小結(jié)

盡管此前大多COVID-19研究尚未分析肥胖的影響，但我們也看到相關(guān)證據(jù)正在逐漸不斷積累。

《自然》文章作者團隊認為，現(xiàn)有證據(jù)提示，高BMI可能是發(fā)展為重癥的重要危險因素?？紤]到肥胖是多種合并疾病的主要危險因素，還普遍與代謝健康異常有關(guān)，為了更好地評估COVID-19患者的并發(fā)癥和重癥風險，以及確定BMI和相關(guān)代謝特點的獨立影響作用，建議在常規(guī)院內(nèi)檢查指標以外，增加對BMI、腰圍和臀圍、血糖和胰島素水平等體格和代謝指標的測量。同時，作者團隊呼吁需要更多報道來增進我們對COVID-19的了解，更好改善我們對疾病的預(yù)防和診療。

參考資料：

[1] Stefan, N, et al., (2020). Obesity and impaired metabolic health in patients with COVID-19. Nat Rev Endocrinol, DOI: 10.1038/s41574-020-0364-6

[2] Summary of preliminary data about obesity and severity of COVID-19. Retrieved Apr 26, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-04/dzfd-sop042420.php

[3] Obesity Link to Severe COVID-19, Especially in the Under 60s. Retrieved Apr 26, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/928836