肺癌是導(dǎo)致全球癌癥死亡的主要原因（占所有癌癥死亡的18.4%）。早期診斷和早期治療是提高肺癌生存的重要措施。

2011年，美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）首次通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在高危人群中，相較于X線胸片，低劑量螺旋CT（LDCT）可降低20%的肺癌死亡率。然而，后續(xù)尚無(wú)其他有關(guān)肺癌篩查的隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告生存獲益，業(yè)內(nèi)對(duì)于肺癌篩查的利弊平衡仍存有爭(zhēng)議。部分國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)逐漸將低劑量CT納入肺癌篩查指南中，也有不少國(guó)家尚在觀望。

近日，荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查試驗(yàn)（NELSON）結(jié)果在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表，為低劑量CT的益處，及其與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，提供了強(qiáng)有力的重要證據(jù)。

對(duì)于這項(xiàng)研究的意義，同期刊發(fā)的社論指出，“最重要的是，對(duì)于定期進(jìn)行低劑量CT篩查降低肺癌死亡率的作用，不再存有任何疑問。后續(xù)研究任務(wù)將轉(zhuǎn)向評(píng)估這種篩查的成本效益，識(shí)別最佳目標(biāo)人群?！?

截圖來源：New England Journal of Medicine

這是一項(xiàng)基于人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。研究始于2000年，納入了13195名男性（主要分析對(duì)象）和2594名女性（亞組分析）。受試者均為肺癌高危人群，年齡在50-74歲之間，為現(xiàn)吸煙者或戒煙不足10年，每天吸煙超過15支、持續(xù)25年以上，或每天吸煙超過10支、煙齡超過30年。

受試者隨機(jī)分組，在加入研究時(shí)（第0年）、第1年、第3年和第5.5年共進(jìn)行四輪低劑量CT篩查，或不接受篩查。截至2015年12月31日，所有受試者均至少完成了10年的隨訪。男性受試者的篩查平均依從率為90.0%。

隨訪10年，篩查組的男性肺癌發(fā)生率為每千人年5.58例（共341例），對(duì)照組為每千人年4.91例（共304例），篩查組肺癌總發(fā)病率高14%，所有肺癌病例中有59%源于篩查發(fā)現(xiàn)。

低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)的患者也更多還在癌癥早期，有58.6%都處于I期，只有9.4%處于IV期。而篩查組和對(duì)照組中，未經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的患者大多已發(fā)展到疾病晚期。

▲低劑量CT篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌患者更多處于早期（數(shù)據(jù)來源：參考資料[1]，制表：醫(yī)學(xué)新視點(diǎn)）

死亡率方面，從主要分析的男性數(shù)據(jù)來看，篩查組和對(duì)照組的分別為每千人年2.5例和每千人年3.3例，篩查組的男性在隨訪10年時(shí)的肺癌累積死亡率降低了24%。隨訪第8、9或11年，所觀察到的篩查對(duì)死亡率的改善是相似的。

女性的獲益更明顯，隨訪10年時(shí)的肺癌累積死亡率降低了33%。

這項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)令人信服，在高危人群中，低劑量CT篩查能夠顯著降低肺癌死亡率。

隨之而來的另一個(gè)問題是，是否有過度診斷的風(fēng)險(xiǎn)呢？不妨來看看得到社論認(rèn)可的幾個(gè)指標(biāo)表現(xiàn)。

NELSON研究中，對(duì)于篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，在判定良惡性時(shí)考量了結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間（生長(zhǎng)率），而經(jīng)典的NLST研究中依據(jù)的是結(jié)節(jié)直徑。由于初步結(jié)果不確定，平均9.2%的篩查人群至少接受了一次額外的CT檢查，低于既往研究中20%的數(shù)值。研究團(tuán)隊(duì)特別指出，引入結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間這一指標(biāo)，減少了不必要的額外檢查。

在所有22,600次CT掃描結(jié)果中，有2.1%（467例）因結(jié)節(jié)陽(yáng)性而做進(jìn)一步檢查，最終篩查出203例肺癌。這意味著，篩查陽(yáng)性預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率達(dá)43.5%，遠(yuǎn)高于NLST研究中的 3.8%。

過度診斷方面，隨訪11年的數(shù)據(jù)顯示，篩查組比對(duì)照組一共多確診了18例肺癌?；谶@一數(shù)據(jù)推斷，在最壞的情況下，過度診斷的可能性為8.9%，而且過度診斷的患者數(shù)遠(yuǎn)少于因篩查而挽救的患者數(shù)量。

社論指出，“NELSON可以說是NLST以外唯一有足夠說服力的試驗(yàn)，研究結(jié)果應(yīng)當(dāng)能夠消除目前對(duì)低劑量CT篩查獲益的疑慮?！?

同時(shí)，對(duì)于篩查的成本效益，社論也補(bǔ)充提出難以一概而論，各個(gè)國(guó)家情況不同。這主要取決于篩查的間隔，更重要的是取決于目標(biāo)人群。通過經(jīng)驗(yàn)證的模型來預(yù)測(cè)肺癌高危人群，是至關(guān)重要的，尤其是在大量肺癌患者有吸煙史的國(guó)家地區(qū)。

目前《中國(guó)肺癌低劑量螺旋CT篩查指南》推薦參加年度低劑量CT篩查的高危人群為：

年齡介于50歲-74歲之間的吸煙者，至少有20包/年吸煙史，如已戒煙則不超過5年。

某些高發(fā)地區(qū)有其他重要的危險(xiǎn)因素，如宣威無(wú)通風(fēng)或通風(fēng)較差室內(nèi)燃煤年數(shù)≥15年；個(gè)舊有10年或更長(zhǎng)的坑下作業(yè)或冶煉史。