恍惚一年過(guò)去，第一輪4+7帶量采購(gòu)的余波未止，如今19個(gè)省市陸續(xù)響應(yīng)，帶量采購(gòu)全國(guó)擴(kuò)圍執(zhí)行在即，似乎又一次在行業(yè)內(nèi)敲響了鐘聲。

藥品集采擴(kuò)圍的“變與不變”

相比于第一輪“4+7”帶量采購(gòu)，全國(guó)擴(kuò)圍后又會(huì)掀起怎樣的風(fēng)浪？

11月2日下午，在由中國(guó)醫(yī)藥物資協(xié)會(huì)研究院政策研究所主辦的“國(guó)家藥品集中采購(gòu)擴(kuò)圍實(shí)施政策座談會(huì)”上，華中科技大學(xué)陳昊教授指出，4+7帶量采購(gòu)已經(jīng)解決了藥品降價(jià)這個(gè)大方向的問(wèn)題，但是要保障藥品長(zhǎng)期供應(yīng)的可持續(xù)性，要考慮到所有利益相關(guān)方的訴求，省再多錢(qián)沒(méi)有藥也是一個(gè)大的問(wèn)題。

宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任張?zhí)m也注意到了這個(gè)問(wèn)題。她分享了一組4+7正式落地前后，氨氯地平通用藥在11個(gè)城市醫(yī)院采購(gòu)量的數(shù)據(jù)。張?zhí)m表示，不管是中標(biāo)的、還是沒(méi)有中標(biāo)的氨氯地平，在4+7之前，患者使用率是38%，4+7之后是39%。“從數(shù)據(jù)來(lái)看是讓人欣慰的，之前我們擔(dān)心，政策實(shí)施是否會(huì)給藥物使用帶來(lái)大的影響；4+7帶量之后，會(huì)不會(huì)不止是中標(biāo)品種不用了，原研不用了，甚至這個(gè)分子都不用了？這個(gè)數(shù)據(jù)說(shuō)明還沒(méi)有這種情況，但氨氯地平的整個(gè)銷(xiāo)售額是大幅度下降，說(shuō)明中標(biāo)品種市場(chǎng)占有率是比較高的?！?

張?zhí)m同時(shí)注意到，4+7正式落地后，整個(gè)的采購(gòu)量是有波峰和波谷。價(jià)格可能會(huì)導(dǎo)致用量在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化，但是醫(yī)生處方行為或者患者用藥行為可能在這種政策的波動(dòng)之后，應(yīng)該還是會(huì)根據(jù)用藥的科學(xué)性，會(huì)回歸到一個(gè)正常的狀態(tài)?！耙婚_(kāi)始中標(biāo)的那些，因?yàn)橛袃r(jià)格優(yōu)勢(shì)，在4+7城市試點(diǎn)之后那一個(gè)季度就上去了，采購(gòu)量從26%上升到31%。但是隨著政策的實(shí)施逐漸又下來(lái)，基本上回到了政策實(shí)施之前的波動(dòng)?！?

劃入4+7帶量采購(gòu)包括本次全國(guó)擴(kuò)圍的25個(gè)品種，都是從通過(guò)了一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中篩選來(lái)的，且多為慢病用藥和常見(jiàn)用藥。從以上數(shù)據(jù)可以看出，4+7帶量采購(gòu)的影響更多的是針對(duì)單個(gè)企業(yè)的某個(gè)產(chǎn)品，而對(duì)于同一品類的影響會(huì)比較小。

從國(guó)家層面來(lái)講，醫(yī)保局所有的出發(fā)點(diǎn)，最核心的就是要回歸價(jià)值醫(yī)療，不僅是考慮醫(yī)保基金的問(wèn)題。最主要的通過(guò)這些政策去改變醫(yī)療的一些模式，改變醫(yī)生的處方行為，并且25個(gè)品種執(zhí)行下來(lái)已經(jīng)看到了變化。

值得注意的是，根據(jù)國(guó)務(wù)院2019年1月17日發(fā)布的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》，采購(gòu)量為各試點(diǎn)年度藥品總用量的60%—70%，而剩余用量，仍可采購(gòu)其他價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種。聯(lián)盟地區(qū)集中采購(gòu)文件也表示，4+7擴(kuò)圍地區(qū)的首年約定采購(gòu)量最多占首年約定采購(gòu)量的70%，其中實(shí)際中選企業(yè)為1家的，約定采購(gòu)量為首年約定采購(gòu)量的50%，也就是說(shuō)，25個(gè)4+7品種還剩下30%-50%不等的余量市場(chǎng)。

隨著4+7全國(guó)擴(kuò)圍的正式落地，聯(lián)盟采購(gòu)地區(qū)約定采購(gòu)量之外的余量市場(chǎng)如何處理？

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾表示，在中國(guó)各地差異較大的現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，一刀切的政策不可取，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策中有“余量市場(chǎng)份額”的規(guī)定正是考慮了市場(chǎng)需求的多元性和不平衡性，給醫(yī)院、醫(yī)生、患者適度的自由選擇權(quán)，但余量市場(chǎng)機(jī)制一定是高性價(jià)比機(jī)制。余量也會(huì)給非中標(biāo)企業(yè)機(jī)會(huì)，最起碼得通過(guò)一致性評(píng)價(jià)。

中國(guó)藥促會(huì)醫(yī)藥政策委員會(huì)副主任委員劉軍帥表示，余量的問(wèn)題是一個(gè)患者的選擇問(wèn)題，政府如何去引導(dǎo)患者選擇合適的東西，是我們現(xiàn)在很重要的問(wèn)題。日本做了十幾年的仿制藥替代教育，但我們沒(méi)有這個(gè)基礎(chǔ)，所以產(chǎn)生了一些問(wèn)題。4+7帶量采購(gòu)，包括擴(kuò)圍很多的技術(shù)難點(diǎn)問(wèn)題還會(huì)涉及到，國(guó)家醫(yī)保應(yīng)給地方醫(yī)保一個(gè)改革空間，用一個(gè)開(kāi)放的態(tài)度，基于質(zhì)價(jià)關(guān)系和量?jī)r(jià)關(guān)系，通過(guò)醫(yī)保支付價(jià)來(lái)調(diào)整。

19個(gè)省市響應(yīng) 帶量采購(gòu)全國(guó)擴(kuò)圍在即

據(jù)E藥經(jīng)理人不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，已有海南、廣東、湖南、吉林、河南、甘肅、安徽、湖北等19個(gè)省市或自治區(qū)發(fā)文確定了“4+7”擴(kuò)圍結(jié)果執(zhí)行時(shí)間。各省正在密集進(jìn)行帶量采購(gòu)的準(zhǔn)備工作，包括制定具體措施、搭建采購(gòu)平臺(tái)、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等，2019年底到2020年初，將全面開(kāi)始執(zhí)行國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍結(jié)果。

保證中選品種順利入院并合理使用是決定帶量采購(gòu)全國(guó)擴(kuò)圍能否順利實(shí)施的關(guān)鍵，多個(gè)省市明確優(yōu)先使用中選藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品規(guī)數(shù)量要求、藥事委員會(huì)評(píng)審等為由限制中選藥品進(jìn)院。對(duì)不按規(guī)定采購(gòu)、使用藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不按規(guī)定使用藥品的醫(yī)務(wù)人員予以懲戒。

對(duì)于約定采購(gòu)以外的剩余用量，多個(gè)省份明確規(guī)定各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)其他價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種。對(duì)于納入試點(diǎn)擴(kuò)圍的25個(gè)通用名藥品，同品種藥品通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在確保供應(yīng)的情況下，藥品集中采購(gòu)中不再選用未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種。

也有一些省份基于本地化，屬地化的管理考慮，在國(guó)家4+7擴(kuò)圍政策的落地措施上，配合出臺(tái)了具體的落地細(xì)則。

11 月 1 日，山西省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作的通知》。通知顯示，山西省將于 2019 年 12 月 1 日全面落實(shí)“4+7”全國(guó)擴(kuò)圍結(jié)果及相關(guān)配套政策，采購(gòu)周期為1年。對(duì)于非中選品種采購(gòu)及支付標(biāo)準(zhǔn)，山西省明確規(guī)定，2020年底前，同一通用名未中選的原研藥、參比制劑、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥采購(gòu)價(jià)高于中選價(jià)格，屬于基本藥物、醫(yī)保甲類藥品和抗癌藥的，以采購(gòu)價(jià)下調(diào)10%為支付標(biāo)準(zhǔn)；其他藥品以采購(gòu)價(jià)下調(diào)20%為支付標(biāo)準(zhǔn)；下調(diào)后低于中選價(jià)格的，以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)。

10月23日，江西省政府常務(wù)會(huì)審議通過(guò)《江西省落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)工作實(shí)施方案》等重要文件。會(huì)議決定，全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍。鼓勵(lì)醫(yī)保定點(diǎn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店自愿參與。

在回款方面，吉林省規(guī)定，為確保按時(shí)回款，醫(yī)保基金在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，由各市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用醫(yī)?；鸢摧爡^(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定采購(gòu)量的50%所需金額，預(yù)付給轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采購(gòu)周期過(guò)半或合同量執(zhí)行過(guò)半時(shí)預(yù)付剩余45%，最后5%周轉(zhuǎn)金在完成合同量后用于清算。