2019年醫(yī)保局完成頂層設(shè)計(jì)，2020年全國試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，2021年DRG實(shí)際運(yùn)用。

經(jīng)過一年的準(zhǔn)備，DRG支付改革的國家隊(duì)來了。

這次的牽頭者既不是衛(wèi)生主管部門衛(wèi)健委，也不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是醫(yī)療服務(wù)的主要買單方——國家醫(yī)保局。

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了36號文即《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，包含了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》。

同時(shí)，改革也有了一條明確的時(shí)間軸：2019年醫(yī)保局完成頂層設(shè)計(jì)，2020年全國試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，2021年DRG實(shí)際運(yùn)用。

現(xiàn)存的每一種醫(yī)保支付方式都并非完美，這意味著未來一段時(shí)間，以DRG為主、按病種付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法等多元化、復(fù)合式醫(yī)保支付方式，將同時(shí)并存。

中國DRG改革：起個(gè)大早，趕個(gè)晚集

此前，DRG在中國各地的探索時(shí)間已有30余年。然而，“起了個(gè)大早”的改革卻“趕了個(gè)晚集”，巨大的區(qū)域差別、復(fù)雜的機(jī)制與參與各方的博弈，一度令其舉步維艱。大家都是摸著石頭過河，各地大致經(jīng)驗(yàn)是：借鑒國外的一套DRG分組經(jīng)驗(yàn)，再進(jìn)行本土化改造。

如果把DRG分組看作一個(gè)金字塔，最頂層，也是最核心的部分是主要診斷大類（MDC），第二層是核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），第三層才是細(xì)分疾病診斷相關(guān)分組（DRG），即每個(gè)ADRG組下面具體包括哪些DRG。

目前中國市場上有4個(gè)主流版本，分別為北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的BJ-DRG、國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)健委信息中心聯(lián)合制定的CN-DRG、國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司的CR-DRG，以及國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG，分別應(yīng)用于不同的場景和目標(biāo)。

最直接的問題就是，這些DRG分組版本連頂層或第二層都不一致，為日后全國性實(shí)踐操作帶來困難。

例如，常見病“下肢靜脈曲張”的治療與用藥都相同，但在BJ-DRG版本中被分入了“外周靜脈疾患”這個(gè)ADRG中，在CR-DRG版本中被分入了“下肢靜脈疾患”，而在CN-DRG中被分入了“靜脈其他疾患”。

“博采眾長”，形成國家版本

此次改革，國家醫(yī)保局并沒有“另起爐灶”，那樣費(fèi)力又不討好，所以他們采取的方法是尋求共識，也就是上述的“四大家族”共識，將其中的“三個(gè)版本”融合，形成權(quán)威分組方案。通俗的說法是取大家之長，補(bǔ)大家之短，形成一個(gè)共識的國家版本。

簡單來說，國家隊(duì)的分組方案比以往各地版本都要“精簡”：26個(gè)主要診斷分類（MDC）和376個(gè)核心DRG分組（ADRG）。而此前的各版本中，ADRG從600組到800組不等。

而金字塔的最后一層DRGs，則由各個(gè)試點(diǎn)城市接下來具體嘗試。

去年年底，國家醫(yī)保局出臺(tái)文件，讓各省推薦1-2個(gè)城市作為國家試點(diǎn)候選城市。最終有了30個(gè)試點(diǎn)城市。值得注意的是，本次分組方案是以30個(gè)試點(diǎn)城市過去一年的6200余萬份病例作為數(shù)據(jù)支撐。

這30個(gè)試點(diǎn)城市，除了北京市、上海市和浙江金華市，其他城市還未做過DRG的嘗試。

值得注意的是，此次改革的前提是要改造醫(yī)院數(shù)據(jù)接口，統(tǒng)一醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材等信息業(yè)務(wù)的編碼規(guī)則，也就是全國的“通用語言”，這個(gè)編碼規(guī)則今年6月國家醫(yī)保局剛剛公布。

因信息化程度不一，各地改造接口的費(fèi)用也并不相同。相關(guān)費(fèi)用大多由各地財(cái)政支持一部分，醫(yī)院和幫助醫(yī)院做DRG的信息化廠商也要“掏錢”。

此外，國家醫(yī)保局專門成立了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組技術(shù)指導(dǎo)組，設(shè)在北京市醫(yī)保局。

通過DRG分組，未來臨床醫(yī)療行為將變得具有可比性，醫(yī)院收治多少病例、難度是多少，一目了然。同一個(gè)病組治療水平的高低可量化比較。

而這樣透明、公開將會(huì)帶來的后果是，未來會(huì)有一些醫(yī)院在這樣的競爭中“廝殺慘烈”，甚至?xí)K遭“淘汰”，有業(yè)內(nèi)人士如此評價(jià)。

方法論與主流版本趨同，保留因地制宜空間

DRG涉及一整套醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法論，內(nèi)容極其復(fù)雜。此次國家隊(duì)延續(xù)了四大主流版本的方法論。

八點(diǎn)健聞在此前的文章《馬云退休前阿里一筆新投資，與醫(yī)保支付新機(jī)制異曲同工》一文中，對DRG的方法論做了詳細(xì)的梳理與介紹。

一般而言，DRG分組依靠三個(gè)步驟來實(shí)現(xiàn)：

第一步，將病例劃分入不同的“疾病大類(MDC)”。

第二步，將同類MDC依據(jù)治療“操作”方式不同，再細(xì)分為基干DRGs（即ADRG）。

第三步，同類疾病、同類治療，再按病人個(gè)體特征不同，如病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、合并癥并發(fā)癥等，將ADRG再度細(xì)分。

舉例來說，“胸部食管惡性腫瘤”與“血管性心臟病”即屬于不同的疾病大類（MDC），首先就分入不同組別。

然后，針對“胸部食管惡性腫瘤”有不同的治療手段，所以“胸部食管惡性腫瘤+保守治療”、“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)”、“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)+空腸造口術(shù)”將成為不同的ADRG。

最后，針對同樣被分入“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)”這一組別的患者，依據(jù)其年齡、性別等個(gè)人特征再度細(xì)分，比如細(xì)分為“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)+男”“胸部食管惡性腫瘤+食管癌根治術(shù)+男+40-50歲”等不同組別。

國內(nèi)目前試點(diǎn)的各個(gè)不同的DRG版本，大致都采用上述三個(gè)的步驟。其中BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG在第一步都將病例劃入了26個(gè)MDC，較好統(tǒng)一。難度出現(xiàn)在制定ADRG這第二步上。

據(jù)介紹，各版本在融合之初，共形成638個(gè)ADRG組，包含95689個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作組合，其中很大一部分是各版本在歷年自行分組過程中所形成的差異，即同一個(gè)疾病診斷和治療方式在各版本中分入了不同的病組（ADRG）。

這就需要大量的分析，并尋求共識，去除差異。CHS-DRG最終將ADRG組統(tǒng)一到了376個(gè)，包含73350個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作組合。

此次CHS-DRG的試點(diǎn)規(guī)定，各試點(diǎn)城市不得隨意更改MDC和ADRG組別，便于打造“試點(diǎn)一盤棋”。

但是，中國還面臨著經(jīng)濟(jì)水平及醫(yī)療水平發(fā)展不均的現(xiàn)狀，試點(diǎn)的30個(gè)城市分布廣泛，地區(qū)差異明顯。所以必須在DRG的實(shí)施過程中允許各地依據(jù)自身情況調(diào)整和選擇適宜自身發(fā)展的分組方案。

這個(gè)靈活性，就存在于前述分組三步驟的第三步中。各試點(diǎn)城市可以依據(jù)自身情況，按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定的DRG分組操作指南、DRG付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)測算辦法等要求，在ADRG基礎(chǔ)上帶入本城市數(shù)據(jù)，制定自己的DRGs。

從上述CHS-DRG的分組方法中可以看出，此次試點(diǎn)既統(tǒng)一布局，又靈活實(shí)用。在考慮各地發(fā)展情況的基礎(chǔ)上，為未來國家層面的統(tǒng)一打下了基礎(chǔ)。