·肝癌5年生存率低于20%，肝癌的源頭之一丙肝，治愈率達(dá)98%。

·但全新丙肝藥價格昂貴，進(jìn)醫(yī)保，增加高額支出；不進(jìn)，患者吃不起，結(jié)果可想而知。

有時候，進(jìn)步帶來兩難。

中國約有2500萬左右丙肝病毒（HCV）攜帶者，并以每年35萬的數(shù)字在增長。這是歌禮制藥在其招股說明書中公布的數(shù)字。

HCV感染后20年內(nèi)，有5-15%將轉(zhuǎn)為肝硬化，肝硬化患者中每年約有2-4%的患者轉(zhuǎn)為肝癌。如果都取中間數(shù)，也就是說每年將因此新增7.5萬左右的肝癌患者。

他們中的大多數(shù)，可能會在癌癥病發(fā)后半年內(nèi)去世，肝癌五年生存率低于20%，甚至是接近10%。歌手臧天朔、演員傅彪、詩人汪國真等等都是因肝癌去世。

但如果溯源，丙肝已是可治愈的疾病。2011年最新的全口服直接抗病毒藥物（DAA）方案在美國上市，丙肝治療開啟一個新時代。以2018年5月在中國獲批上市的“丙通沙”為例，治愈率達(dá)98%。一種預(yù)測認(rèn)為，到2036年，丙肝將在美國成為罕見病。

然而，“神藥”的缺點(diǎn)就是貴。丙通沙需服藥12周，費(fèi)用69000元，由于沒有納入醫(yī)保，高昂的價格令眾多丙肝患者望而卻步。

于是兩難出現(xiàn)了。

如果納入醫(yī)保，將增加一筆高額的支出。但能夠治愈大量丙肝患者，從而減少肝癌患者數(shù)量。

如果不納入，大量丙肝患者因經(jīng)濟(jì)條件的限制選擇不治療，一旦由慢性丙肝進(jìn)展肝硬化甚至肝癌，治療成本將大幅提高，從而大大加重社會疾病負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生更多因病致貧的家庭。

這幾乎是所有高療效創(chuàng)新藥共通的問題。

根據(jù)2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的時間節(jié)點(diǎn)，醫(yī)保談判準(zhǔn)入目錄即將公布。

制藥公司研發(fā)新藥投入巨大，希望通過藥物高定價收回成本；患者希望能及時得到治療，提高生活質(zhì)量；醫(yī)保希望能在照顧公平性的情況下，維持基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。面對各方不同的訴求，納入醫(yī)保的決策可謂牽一發(fā)而動全身。

如何兼顧各方利益，提供“循證醫(yī)學(xué)”論據(jù)，為創(chuàng)新藥該不該納入醫(yī)保的最終決策提供支撐呢？

不久前在上海舉辦的2019年衛(wèi)生技術(shù)評估與決策支持論壇上，與會專家們討論的衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA）正是希望解決這一問題。實(shí)際上，2018年10月，17種抗癌藥成功納入醫(yī)保目錄的過程中，HTA已經(jīng)發(fā)揮了作用。

衛(wèi)生技術(shù)評估如何支撐醫(yī)保決策

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是現(xiàn)代人們預(yù)期壽命延長與生活質(zhì)量提升的重要原因，但同樣也是現(xiàn)代醫(yī)療費(fèi)用上漲的主要推手。有學(xué)者估計由醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展引起的醫(yī)療費(fèi)用上漲占整個醫(yī)療費(fèi)用上漲的30%-50%。

所以，優(yōu)先推進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)評估的國家，通常都是醫(yī)療衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重較高的國家，如：美國、英國和澳大利亞。他們希望能夠用最有限的資源，獲取效果的最大化。

中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所教授宣建偉，在上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心舉辦的2019年衛(wèi)生技術(shù)評估與決策支持論壇上，分享了衛(wèi)生技術(shù)評估四象限模型，能夠一目了然地幫助我們了解HTA是如何能夠支撐醫(yī)保決策的。

模型中，縱軸為成本，越靠近上方越貴；橫軸為效果/價值，越靠近右側(cè)，治療效果越好、價值越大。

成本高，效果差，即落在左上角區(qū)域（第二象限），那么肯定，醫(yī)保是拒絕的；

成本低，效果好，即落在右下角區(qū)域（第四象限），那么是皆大歡喜；

成本低，效果差，即落在左下角區(qū)域（第三象限），屬于爭議區(qū)域。醫(yī)保費(fèi)用有限的情況下，以相對較低的成本，獲得可接受效果的醫(yī)療服務(wù)，有時候也是不得已的。

最難以抉擇的，也是目前學(xué)術(shù)界研究討論最多的，是一項(xiàng)效果也好，但同時成本也高（第一象限）的技術(shù)或者藥物，是否應(yīng)該被納入醫(yī)保。大部分的創(chuàng)新產(chǎn)品，都是這種情況，同樣都處于第一象限，又該選誰、放棄誰？

關(guān)鍵看患者生命的延長和質(zhì)量的提高

繼續(xù)深入分析。我們在第一象限中畫出四個點(diǎn)A、B、C、D。

若B和C對比，肯定會選擇C，因?yàn)槿〉猛瑯拥男Ч珻成本更低；

若A和C對比，選擇A，因?yàn)榛ㄙM(fèi)同樣的成本，A效果更好；

難題是如果C和D對比，D雖然貴，但效果更好，怎么取舍呢？

這時需要引入一個增量成本效果比（ICER）的概念，即每提高一個單位的效果所增加的成本，在圖中用位于第一象限的斜線表示。

斜線右下方的點(diǎn)，同等效應(yīng)下增加到成本要少于左上方。就本圖而言，C與D相比，應(yīng)該選擇C。

然而，這個斜線怎么畫又成為了問題。

按照目前國際使用范圍最廣的做法，是用QALY（質(zhì)量調(diào)整生命年）作為ICER（增量成本效果比）的衡量指標(biāo)，即采用了某種干預(yù)技術(shù)后，患者生命可以延長的時間及生命質(zhì)量提高的程度。

世界衛(wèi)生組織的衡量標(biāo)準(zhǔn)是，如果一項(xiàng)技術(shù)的ICER<1倍人均GDP，表示增加的成本完全值得；1倍人均GDP<ICER<3倍人均GDP：表示增加的成本可以接受；ICER>3倍人均GDP：增加的成本不值得。

需要注意的是，A、B、C、D四個點(diǎn)是動態(tài)變化的。若一項(xiàng)技術(shù)起始點(diǎn)位于D，但隨著進(jìn)入市場時間逐漸增加，或者醫(yī)保談判的介入，其價格逐漸減低，向A點(diǎn)移動，那么價值就會增大，被選擇的可能性也就會增大。

如果覺得上面的講述有些復(fù)雜，那么記住一點(diǎn)就可以：花同樣的錢，如果患者可以延長5年高質(zhì)量的生命，就比4年高質(zhì)量生命或者5年低質(zhì)量生命都要有價值。

△中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所教授宣建偉

界定效果的四大價值

用四象限模型分析醫(yī)保決策，其選擇過程一目了然，但是背后的機(jī)理并不像圖畫顯示的那么簡單。

縱軸好理解，就是價格。核心問題是橫軸，如何界定效果和價值？

衛(wèi)生技術(shù)評估是技術(shù)性能、安全性、有效性、成本、成本效果、倫理、法律和社會影響等進(jìn)行系統(tǒng)評價的多學(xué)科活動。如此多的評價維度，在實(shí)際操作過程中是很難面面俱到的，但有些維度是重中之重，不可缺失。

1、臨床價值。

衛(wèi)生技術(shù)評估中的臨床價值與藥品準(zhǔn)入中的評價不完全相同。

藥品準(zhǔn)入臨床試驗(yàn)采用的是隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的抽樣臨床人群，在這其中小孩、孕婦、老人和嚴(yán)重病患都被剔除。但醫(yī)保包涵蓋的人群可不能將他們剔除，在這種情況下，我們需要真實(shí)世界的研究。即在藥物/藥械審批上市后，針對真實(shí)使用人群追蹤研究，再度論證其安全性、有效性與創(chuàng)新性。

2、經(jīng)濟(jì)價值。

即通常所說的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。

一些臨床效果好的創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保，會節(jié)省未來的醫(yī)保開支。比如剛才所說的丙肝藥，昂貴，但療效顯著，肝炎患者治一個少一個，患者治好了，最后藥就沒用了，這也是一種價值。短期治療的高費(fèi)用，可以換取長期的零費(fèi)用、低費(fèi)用。

但在做出醫(yī)保決策時，還要進(jìn)行預(yù)算分析，即新藥進(jìn)醫(yī)保后，對醫(yī)?；鸪氐臎_擊有多大，醫(yī)?；鹗欠衲軌虺惺堋?

3、社會價值。

治療疾病的還能產(chǎn)生較大的社會價值，比如遏制住的傳染源，能夠降低健康群體的患病風(fēng)險，這也能減少醫(yī)療支出；治愈疾病，則患者可以重返工作崗位，能夠彌補(bǔ)由疾病導(dǎo)致的社會生產(chǎn)力的損失。這些舉措都具有極大的正外部性，也會納入醫(yī)保決策考量。

4、病人價值。

治療疾病不僅帶來社會效應(yīng)，也能夠提高患者的生存質(zhì)量、減少患者的不良反應(yīng)、改善患者預(yù)后。

衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用于醫(yī)保決策的四環(huán)節(jié)

2015年到2017年，國務(wù)院多個文件中先后提出醫(yī)保目錄調(diào)整中，要充分運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等評價手段。

直至2018年，新組建的國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于將17種抗癌藥納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知(醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號)》，提出以企業(yè)遞交的藥品安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性證據(jù)為依據(jù)，堅持價值導(dǎo)向，科學(xué)、系統(tǒng)地評估藥品價值，綜合多維證據(jù)確定談判價格。衛(wèi)生技術(shù)評估真正走向了醫(yī)保決策的落地實(shí)踐。

一般而言，衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用于醫(yī)保決策時要經(jīng)歷以下幾個重要環(huán)節(jié)：

評價環(huán)節(jié)：藥企/藥械公司提交藥品/藥械價值臨床評價和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價材料。

評估環(huán)節(jié)：需要醫(yī)保部門的HTA研究機(jī)構(gòu)，或者第三方獨(dú)立HTA研究機(jī)構(gòu)（該機(jī)構(gòu)主要的運(yùn)營資金不能來源于藥企）利用HTA的分析方法，獨(dú)立完成該藥品/藥械的評估報告（相當(dāng)于重做一遍），以驗(yàn)證藥企/藥械公司提交的HTA報告的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

評審環(huán)節(jié)：組成包含多元化的委員會（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家代表、患者、醫(yī)保決策者，甚至藥企代表）討論評審報告。形成包括推薦、有條件推薦、不推薦這幾個級別在內(nèi)的結(jié)論。

醫(yī)保決策環(huán)節(jié)：對于推薦、有條件推薦的藥品/藥械，開始價格談判及招標(biāo)采購。

雖然我國的HTA評審還使用的是上述過程的簡化版本，但已在17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄的過程中發(fā)揮重要作用。

論壇上，北京新陽光慈善基金會秘書長劉正琛就透露，在兩種兒童白血病治療藥物培門冬酰胺酶、伊馬替尼進(jìn)入醫(yī)保目錄的過程中，新陽光慈善基金會就組織專家力量完成了針對這兩種藥品的衛(wèi)生技術(shù)評估報告，并遞交醫(yī)保局。

據(jù)測算，每年大約有8000名新增患者需服用培門冬酰胺酶，納入醫(yī)保后每位患者治療費(fèi)用將節(jié)約30000元，每年節(jié)約總治療費(fèi)用2-3億元。伊馬替尼因適用群體較小，進(jìn)入醫(yī)保目錄，每年也可為患者節(jié)省2000萬元左右。

藥企需做好充分準(zhǔn)備應(yīng)對評估

從上述的分析可以看出，醫(yī)保決策是希望能夠用最有限的資源，獲取效果的最大化。這當(dāng)中必然存在取舍，而有取舍就存在利益多方的博弈。為了保證博弈公平有效的展開，我們需要在評估（Assessment）和評審（Appraisal）這兩個環(huán)節(jié)做更多的努力。

衛(wèi)生技術(shù)評估可以采用多種評估方法，即使采用同樣的評估方法，選取的臨床人群、數(shù)據(jù)字段、運(yùn)算模型的不同，可能也會得出不同的評價結(jié)果。藥企自行提交的報告，可能會采用有利于自身的數(shù)據(jù)；而利益相關(guān)的醫(yī)院和醫(yī)生，可能也存在另一套看法。這時，獨(dú)立于利益相關(guān)集團(tuán)的第三方評審機(jī)構(gòu)的參與就尤為重要，能保證衛(wèi)生技術(shù)評估的獨(dú)立性、公正性和社會公信力。

多方博弈的過程，除了要求論據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性之外，還需要多方的參與。衛(wèi)生行政部門關(guān)心藥品是否臨床必需、安全有效；醫(yī)保部門在乎藥品價格及醫(yī)療費(fèi)用對基金池的沖擊；生產(chǎn)企業(yè)重視藥品成本回收時間，利益訴求的不同使得由多方參與的評審環(huán)節(jié)（Appraisal）尤為重要。

隨著“以患者為中心”理念的發(fā)展，有越來越多的衛(wèi)生決策還引入患者參與。只有各利益相關(guān)方共同參與，信息公開，充分溝通，才能保證評估結(jié)果的實(shí)際意義。

與此同時，藥企也要做好充分的準(zhǔn)備，應(yīng)對醫(yī)保部門的衛(wèi)生技術(shù)評估。若能降價，讓自己的優(yōu)秀產(chǎn)品從D點(diǎn)向A點(diǎn)移動，將在醫(yī)保談判中更具優(yōu)勢。與此同時，認(rèn)真完善地形成藥品的HTA報告也同樣重要。

△上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究部主任王海銀

作者后記

“2019年衛(wèi)生技術(shù)評估與決策支持論壇”是第九期上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究成果轉(zhuǎn)化培訓(xùn)班的主題。

國家衛(wèi)健委醫(yī)管中心處長白飛、上海市衛(wèi)健委副主任趙丹丹、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林、國家衛(wèi)健委衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（復(fù)旦大學(xué)）主任陳英耀、國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心支付制度與醫(yī)學(xué)編碼中心副主任于麗華、中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所教授宣建偉、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究部主任王海銀等，以及來自上海、北京、沈陽等地衛(wèi)健研究領(lǐng)域的專家作為特邀講師授課，超過120名來自行業(yè)行政機(jī)構(gòu)、高校及科研院所、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)專家學(xué)者參加。